- Виталий Викторович, расскажите, пожалуйста, что это вообще такое – грыжа? Новообразование?
- Нет, это не новообразование, не опухоль, как думают многие пациенты. По сути, грыжа – это выпячивание. Есть ворота – грыжевое кольцо и выпячивание за счет внутренней выстилки брюшины, которое представляет собой своего рода мешок. И только в положении лежа этот «мешок» пустой. В вертикальном положении туда может попадать сальник, кишка, в диафрагмальную грыжу может уходить печень, селезенка – чуть ли не весь органный комплекс может «улетать» в плевральную полость. Я, конечно, утрирую, но тем не менее… И только когда человек ложится, органы, попавшие внутрь грыжи, вываливаются оттуда. Как вы понимаете, полноценно функционировать исключительно в лежачем положении сложно.
- И насколько опасна грыжа в животе? К чему она может привести, если не лечиться?
- Это первый вопрос, который обычно задают пациенты. Стандартное обывательское представление: ну, вылезло там что-то – и ладно, жить особо не мешает, вправил – пошел дальше работать. Но любая грыжа живота мо-жет ущемиться.
- Что тогда?
- Ущемление грыжи – это дикая боль и умирающий орган, который попал в это ущемление. Уже на этом этапе высок риск летального исхода. За счет отека и спазма окружающих мышечных волокон грыжевое кольцо сдавливается и, соответственно, содержимое – попавший в грыжу орган – постепенно умирает. Отсюда мы имеем кишечные непроходимости, некрозы кишки. А в случае смерти какого-то органа возникает масса осложнений. Самое грозное – перитонит. Это катастрофа в животе, чреватая летальным исходом, если с безразличием отнестись к своему организму. К сожалению, многие этого не понимают.
- Как можно самому у себя диагностировать грыжу?
- Если человек не страдает ярко выраженным ожирением, это выпячивание, особенно на передней брюшной стенке, хорошо заметно. Грыжа может не болеть. Но при кашле поднимается внутрибрюшное давление и возникает ощущение, как будто что-то толкает изнутри. Т.е. даже в результате самообследования человек вполне способен поставить себе этот диагноз. И сразу же обратиться к врачу.
- К какому?
- К хирургу, однозначно. Даже молодой и неопытный хирург в состоянии установить такой диагноз, он же направит пациента на обследование – как минимум, на ультразвуковое исследование. С помощью УЗИ мы можем увидеть, например, петлю кишки, находящуюся в этом грыжевом мешке. Необязательно она будет ущемлена, но тогда доктор констатирует факт: кишка перистальтирует, кровоснабжение есть, и надо оперироваться, потому что есть опасность ущемления.
Программа простая. Вначале пациенты обращаются к хирургу в поликлинику, тот проводит предварительное обследование и направляет к хирургу стационара. Этот порядок действий определен во всех регионах страны. Для простоты и доступности хирургической помощи в Гатчинском районе хирурги стационара ведут осмотр пациентов также в поликлинике, в ходе которого решается вопрос об операции. Как правило, люди записываются уже с предварительным диагнозом. Если у пациента имеется ряд других заболеваний, мы можем отложить операцию, чтобы он сначала подлечился. Но, как правило, грыжи не требуют глобальной подготовки, поэтому на операцию мы записываем сразу.
- Много вообще пациентов с грыжами?
- У меня расписание операций обычно – на два-три месяца вперед. Дважды в месяц я принимаю в поликлинике-«семиэтажке» на ул. Урицкого, 1 – и, соответственно, дважды дополняю список пациентов на операцию. Предварительно я даю небольшой перечень обследований, которые надо пройти, и человек приходит в стационар с результатами в день запланированной госпитализации. Если все нормально, он ложится на хирургическое отделение – на следующий день операция.
- Сколько длится госпитализация в случае операции?
- В среднем, четыре-пять дней.
- Часто, когда заходит речь об операции грыжи, упоминается некая сетка, которую устанавливают в животе… Что это такое, и ставят ли сетку в гатчинской больнице?
- Сетка – это своего рода «бетонная стена». Мы ставим дополнительный слой защиты, который, при наличии возможностей организма, прорастает собственными тканями и фактически предохраняет пациента от развития рецидивной грыжи. Сегодня это полихлорвиниловый материал, выполненный в виде сетки. В 60-е годы ее пытались делать просто из пластика, первые более-менее качественные трансплантаты появились в конце 70-х. Рецидивы при сетке, как правило, составляют меньше 1%. Без сетки рециди-вов довольно много.
Тем не менее, сетка ставится не всем. Есть изначально тяжелые пациенты, люди в преклонном возрасте, которым нужно быстро сделать саму операцию без трансплантата, чтобы не было риска отторжения. Потому что сетка – это все равно инородное тело, и на нее может быть абсолютно разная реакция. И если пациент тяжелый по сопутствующей патологии, возрастной и малоподвижный, мы делаем операцию, чаще всего, без сетки.
- Виталий Викторович, почему вообще возникает грыжа?
- Наиболее частая причина – неумеренная физическая нагрузка, перетаскивание тяжестей, из-за чего поднимается внутрибрюшное давление, и на этом фоне может начать расти выпячивание.
Вообще, в нашем организме в процессе эмбрионального развития заложено энное количество слабых мест, где нет мышечных волокон, где заведомо истонченная часть апоневроза (сухожилий широких мышц живота) либо, наоборот, создаются специальные «ножки». Как с диафрагмой: имеется пищеводное отверстие диафрагмы, ограниченное двумя мышечными «ножками», а между ними и пищеводом – пустота. Соответственно, в случае подъема внутрибрюшного давления, неумеренного питания, частых рвот это место становится расширенным, и туда начинает смещаться пищевод, желудок и т.д. Но все эти дефекты, по сути, эмб-рионально заложены – мы с ними родились.
Однако есть и другие факторы. Например, у ряда пациентов возникают послеоперационные грыжи. Многие считают, что врачи их «неправильно зашили». Но хирурги тут ни причем – это слабость апоневроза (плотного белого сухожилия, образующегося из мышц передней брюшной стенки). Так случилось, что в каком-то месте апоневроз оказался более слабым, и он расползся. Сам по себе апоневроз никогда не срастается – это доказано наукой.
Третий вариант – посттравматическая диафрагмальная грыжа: на фоне высокого давления в животе человек падает или получает удар в грудную клетку (нескольких моих пациентов, например, ударила лошадь). В итоге – разрыв диафрагмы, и органы «уходят» в плевральную полость. Все это, к сожалению, тоже имеет место. Но это отдельные случаи, не связанные с врожденной патологией и заложенными дефектами организма.
В любом случае, тактика одинаковая: вырастил ли человек грыжу в результате своей жизнедеятельности, или она возникла от перенесенной травмы или операции – все равно: поход к хирургу и операция.
- Как долго длится послеоперационный период, и все ли грыжи живота оперируются в гатчинской больнице?
- Все, что касается грыж, мы оперируем. Методик много. Есть открытые методики, есть лапароскопические. Послеоперационные ограничения зависят от того, какое вмешательство выполнялось. Если мы говорим об открытом оперативном вмешательстве и закрытии передней брюшной стенки, то это, как правило, полные ограничения до трех месяцев. По истечении этого срока формируется более плотный рубец из мышечного каркаса и сетки с прорастающим частично апоневрозом. И только через три месяца пациент может начать выполнять грубую физическую работу.
Если операция эндовидеоскопическая (или, как частный случай, лапароскопическая), то мы поверхностные слои передней брюшной стенки практически не трогаем. Мы работаем на задней стенке, либо в слоях без проникновения в брюшную полость, либо со стороны брюшной полости. Это считается высокотехнологичной медицинской помощью, но постановка сетки при эндовидеохирургическом вмешательстве выполняется всегда. Собственно, через пару часов после операции пациент может вставать, ходить (чего мы не позволяем человеку с открытым вмешательством); через две не-дели он в состоянии самостоятельно отправиться в магазин, а через месяц люди возвращаются к полноценной работе. У меня оперировался чемпион Европы по пауэрлифтингу – он через месяц вернулся в спорт, к подъему тяжестей.
Поэтому, если стоит выбор между вариантами хирургического вмешательства, то, конечно, лапароскопия, а, точнее, эндовидеохирургия более предпочтительна для всех. Правда, не надо забывать об исключении из данного правила.
- Когда вы принимаете решение – какую операцию делать?
- Решение принимается во время осмотра и консультации. Там сразу становится понятно: здесь грыжа недолго вынашивалась, все более-менее стабильно – можно осуществить лапароскопическое вмешательство.
Многие пациенты уже изначально настроены на малоинвазивный и высокотехнологичный вариант операции, но решение остается за лечащим врачом и, конечно, за мной. Тем более, что пациенты не всегда понимают: открытая операция, особенно в отношении паховых и бедренных грыж, выполняется под спинальной или местной анестезией, а вот эндовидеохирургия доступна только при полноценном наркозе, потому что мы выполняем работу в условиях высокого внутрибрюшного давления, которое пациент, находясь в сознании, не сможет вынести. Отсюда разные риски не только самой операции как методики, но и выполняемой аналгезии. Но мы все же стараемся учитывать пожелания пациентов.
Беседовала Екатерина Дзюба