Почему необходим отдельный медицинский центр, рассказал руководитель Центра спасения конечностей Гатчинской КМБ, сосудистый и рентгенэндоваскулярный хирург Кирилл Атмадзас. На его счету – десять лет работы в первом российском Центре спасения конечностей в Санкт-Петербурге. Теперь опыт Северной столицы – лидера в этой области – будет применен и усовершенствован в Гатчине.
- Кирилл Александрович, почему надо спасать конечности и даже создавать для этого специальный центр? Настолько много потерь?
- К сожалению, да. Заболеваемость сахарным диабетом и атеросклерозом увеличивается с каждым годом. По прогнозам Международной федерации диабета, заболеваемость в мире будет только расти, и к 2050 году число пациентов с сахарным диабетом увеличится на 45%. Без должной помощи это заболевание приводит к некрозу и гангрене конечности и в дальнейшем к ампутации.
Пациенты даже не знают, что им где-то могут помочь, а обратившись к врачам по месту жительства, получают направления в хирургические стационары, где зачастую все заканчивается ампутацией. Цифры в нашей стране очень высокие: 30 ампутаций на сто тысяч населения. По сути, спасая ногу, мы спасаем пациенту жизнь. И здесь речь не только о качестве жизни или социальных аспектах, хотя – да, без ноги жить тяжело, мы говорим про выживание, потому что смертность после больших (всё, что выше голеностопного сустава) ампутаций нижней конечности крайне высока. Мировая и отечественная статистика такова, что каждый третий-четвертый пациент после ампутации бедра не выписывается из стационара.
- Почему?
- Потому что такая операция делается на фоне тяжелой сопутствующей патологии и воспалительных явлений, вызванных гангреной. Если пациент доведен до такого состояния, что ему требуется ампутация, скорее всего, у него поражены и другие органы и системы, просто нижние конечности проявили себя в первую очередь.
Больше половины наших пациентов страдают ишемической болезнью сердца, 20% перенесли инфаркт миокарда, и каждый десятый перенес инсульт. Это очень тяжелая группа пациентов, и, естественно, любые вмешательства в этой категории рискованны. Поэтому в структуре смертности ампутация нижней конечности идет наряду с онкологическими заболеваниями, а порой и опережает их. И, не обращая внимания на ноги, мы теряем людей. То есть мы спасли пациента, вылечив его от инфаркта, а через месяц он снова может оказаться на грани жизни и смерти, потому что у него развилась проблема с ногами.
- А руки спасать не надо?
- В верхних конечностях атеросклероз тоже встречается, но там довольно-таки хорошие компенсаторные механизмы, и развитие некрозов и гангрен в верхних конечностях встречается редко.
При диабете страдают сосуды всего организма и, преимущественно, это сосуды малого калибра. Органы мишени – мозг, глаза, почки. Происходит постепенное изменение строения стенок, т.е. замещение определенного слоя сосуда на более грубую и хрупкую структуру, проще говоря, в сосудах откладываются соли кальция, и в самых мелких сосудах это проявляется больше всего. Компенсаторные механизмы не справляются, и сосуд закрывается, нарушая функции тех или иных органов. Соответственно, когда кровоток перестает поступать в ткани стопы, питательные вещества туда не попадают, что приводит к омертвению – некрозу. А если присоединяется инфекция, то это уже может сопровождаться такими процессами, как влажная гангрена и т.д.
- Какие еще факторы могут привести к закрытию кровотока в ногах?
- Курение, артериальная гипертензия, атеросклероз и сахарный диабет – основные факторы риска. Основной строительный материал, за счет которого образуются атеросклеротические бляшки, это холестерин. Организму он нужен, но необходимость в нем с возрастом снижается. Холестерин – основа наших гормонов и структуры клеток, а попадает он к нам только с пищей, и, если мы не меняем вовремя характер питания, избыток холестерина начинает откладываться в сосудах, приводя к сужению и, в итоге, к закупорке. А все остальные факторы этому способствуют. Например, высокое давление приводит к травматизации внутреннего слоя сосуда, и именно в местах травматизации начинает откладываться холестерин. Из-за курения снижается эластичность стенки сосуда, а чем менее она эластична, тем хуже сосуд адаптируется к изменениям цифр артериального давления.
- Каким должен быть общий холестерин в норме?
- До 5 ммоль/л для людей старше 50 лет. А если у пациента уже есть атеросклероз, я всегда рекомендую держать этот уровень ниже 4 ммоль/л. Также важно знать фракции холестерина («хороший», «плохой») и их значения, так как на них в последнее время делается упор при оценке риска прогрессирования атеросклероза и эффективности терапии, снижающей уровень холестерина. Остановить этот процесс мы не можем – наша задача максимально его замедлить.
- Потенциальные пациенты Центра спасения конечностей – люди пожилые?
- Это, безусловно, возрастное заболевание. Средний возраст – около 65–70 лет. Здесь та же динамика, что и по другим сердечно-сосудистым болезням – инфаркту, инсульту. Однако сейчас к нам стали попадать пациенты и помоложе.
- Какие симптомы говорят о том, что у человека есть проблемы с ногами? Что должно насторожить?
- Первый «звоночек» – это усталость в ногах при ходьбе, то есть при нагрузке. Либо нарушение чувствительности, когда ноги «холодеют». Однако эти же симптомы могут наблюдаться и при неврологических болезнях, например, при остеохондрозе. Поэтому здесь требуется интерпретация профильных специалистов. Иногда имеет место и то, и другое – и неврология, и атеросклероз, что требует более тщательного разбора, какая патология превалирует, и уже от этого избирается тактика лечения.
- Отсюда вопрос: к кому идти? К какому врачу?
- Если ноги болят при ходьбе, то это, как минимум, хирург. В идеале сосудистый хирург. Предварительно хорошо бы сделать УЗИ сосудов (артерий и вен) нижних конечностей – чтобы исключить или наоборот подтвердить проблему с сосудами. Если по данным УЗИ проблем с сосудами нет, то в большинстве случаев пациента с подобными жалобами направляют к неврологу.
Если же у человека диабет (любого типа), ориентироваться только на свои ощущения нельзя. Нужно регулярно проходить контрольные осмотры у эндокринолога, даже если ничего не беспокоит, чтобы эндокринолог оценивал динамику. Потому что, например, при атеросклерозе нога начнет болеть, если туда не поступает кровь. Но как только вмешивается сахарный диабет, все эти симптомы притупляются. У пациента может половина стопы омертветь, а он даже боли не почувствует, это особенности сахарного диабета – диабетическая нейропатия, когда поражаются нервные окончания, и все ощущения притупляются.
Проблема с сосудами может существовать длительное время, а человек об этом не знает или не обращает внимания. Магистральные сосуды постепенно закрываются, и их роль начинают выполнять окольные пути, которые компенсируют кровоток. В покое этого кровотока достаточно, а как только пациент начинает давать нагрузку – появляется боль или слабость в мышцах: сначала дистанция безболевой ходьбы километр, потом пятьсот метров, потом сто, пятьдесят, а потом уже и боль в покое.
Боль в покое по-другому называется «критическая ишемия». То есть компенсация становится все хуже и хуже, и порой маленькой раны – царапины после стрижки ногтей – достаточно для запуска некроза тканей, так как рана не заживает из-за плохого кровоснабжения. А может, даже и царапины не потребуется – ткани просто сами начинают омертвевать, потому что – ну сколько ж можно? Организм человеческий, конечно, «резиновый», иногда я диву даюсь, насколько он может компенсировать те или иные функции, но всему есть предел.
- Как эти сосудистые болезни коррелируются с весьма распространенным варикозным расширением вен на ногах?
- На фоне венозной болезни могут возникать трофические язвы, но они лечатся легче и крайне редко приводят к таким серьезным последствиям, как потеря конечности. Однако на венозные проблемы могут наслаиваться проблемы с артериями, и вот здесь возникают смешанные язвы, и это уже непростая ситуация, потому что для лечения большей части венозной патологии достаточно компрессионного трикотажа, который противопоказан при артериальной патологии. Поэтому у флебологического пациента с артериальной недостаточностью нужно сначала восстановить кровоток и уже после этого лечить венозную язву.
- Как вы будете помогать пациентам в Центре спасения конечностей?
- Сосуды в нашем организме представляют собой систему трубочек, по которым течет кровь. Если сосуд закрывается, то важная задача – восстановить кровоток в нижележащие отделы. Выполняется это либо внутрисосудистыми (эндоваскулярными) технологиями, когда через прокол артерии мы вводим инструменты в просвет и преодолеваем закупорку, а далее с помощью баллонных катетеров и стентов восстанавливаем кровоток; либо открытым хирургическим способом формируем обходной путь – это называется шунтирование. Применяется также сочетание этих двух методик – гибридные вмешательства.
В целом, эти операции известны давно и выполняются на сердце, на сосудах головного мозга. То же самое делается и на нижней конечности. Но операции на более ранних стадиях – с профилактической целью – себя не оправдывают: они не уменьшают риски ампутации. А когда операция уже выполнена, это затрудняет повторные вмешательства в случае необходимости. Поэтому в центрах спасения конечностей, которые работают в нашей стране, пациентов оперируют либо на пограничной стадии перехода в нестабильное состояние, либо уже в критичном состоянии, когда есть реальная угроза потери конечности. В таких ситуациях наша задача – восстановить кровоток и потом уже те ткани, которые потеряли свою жизнеспособность, безопасно удалить в пределах стопы, тем самым сохранив опорную функцию стопы.
Крупные дефекты на стопе после удаления нежизнеспособных тканей команда гатчинских хирургов будет закрывать с помощью пластических операций за счет местных тканей или пересадки кожи.
- Чем этот подход принципиально отличается от традиционных?
- Как это происходит в большинстве медучреждений, где в конечном итоге дело заканчивается ампутацией? Пациент поступает с некрозом пальца, и хирурги выполняют ампутацию этого пальца на фоне плохого кровотока. То есть палец почернел, потому что плохой кровоток. Палец удалили, а кровоток-то не изменился – он такой же плохой! И, соответственно, этой ампутацией человеку только спровоцировали дальнейшее прогрессирование болезни. На стопе образовались входные ворота для инфекции, и, мало того, что это не будет заживать, потому что возможности к регенерации (в том числе из-за диабета) сведены к нулю, так там еще и иммунитет местный снижен, поскольку весь иммунитет также с кровью транспортируется. Соответственно, туда присоединится инфекция, и это приведет к влажной гангрене. Потом у пациента процесс вовлечет соседний палец – и его удалят, потом следующий, затем удалят часть стопы, а дальше говорят: всё, здесь уже надо ампутировать выше. Либо, видя один черный палец, сразу предлагают ампутацию выше, чтобы не растягивать время лечения и не истощать пациента.
Оба варианта некорректны, потому что на каждом из этих этапов пациенту можно помочь и спасти его ногу. Если мы сначала восстанавливаем кровоток, а потом удаляем палец, у нас появляется больше шансов сохранить ногу. Пациенты к нам обращаются: «Вот мне удалили палец, ничего не помогло, хотят еще один палец удалить. Можно ли его сохранить или спасти ногу?», и так далее. Это очень частая история.
Наш центр будет включать в себя несколько подразделений, поскольку данным пациентам требуются разные специалисты: сосудистые хирурги, эндоваскулярные и гнойные хирурги, эндокринологи. То есть подход должен быть мультидисциплинарным. В Гатчинской КМБ основные мощности уже есть, отделение гнойной хирургии скоро откроется в Сиверской районной больнице, а кабинет диабетической стопы – в поликлинике.
- Где будет дислоцироваться Центр спасения конечностей?
- Основные, скажем так, высокотехнологичные вмешательства будут происходить именно здесь, в стационаре, в корпусе № 4 Гатчинской КМБ. И это пока что единственное место в области, где будет выполняться весь цикл вмешательств для спасения нижних конечностей. В других медучреждениях Ленобласти тоже выполняются операции по восстановлению кровотока, но проблема заключается в отсутствии преемственности в лечении пациентов хирургами после сосудистых вмешательств и отсутствии дальнейшего наблюдении за ними. Мы отлично научились делать операции на сосудах, но все это бессмысленно, если пациент выписывается от нас «в никуда». И идея нашего центра, помимо всего прочего, заключается именно в организации структуры, которая будет контролировать процесс залечивания и доведения раны до логического конца.
- Как это будет происходить?
- После того, как мы выполнили сосудистый этап, удалили часть мертвых тканей и видим, что процесс идет к заживлению, нам нужно этот большой дефект стопы закрыть. Для этого пациент будет переводиться в Сиверскую больницу – на отделение гнойной хирургии. Команда хирургов будет долечивать эту рану, и уже оттуда пациент будет выписываться либо с полностью зажившим раневым дефектом, либо с раневым дефектом, который будет максимально стабилен и не потребует серьезных манипуляций, кроме смены повязок. И, соответственно, через какое-то время – вызов для контрольного осмотра.
- Вы планируете вести амбулаторное наблюдение таких пациентов?
- Это будет, наверное, кульминацией всей нашей работы: в состав Центра спасения конечностей войдет амбулаторное подразделение, где специалисты будут вести первичный прием и динамическое наблюдение пролеченных пациентов – мы будем их в обязательном порядке вызывать в определенные сроки после выписки. Работа этого подразделения пойдет в теснейшем взаимодействии с кабинетом диабетической стопы, благодаря чему у эндокринологов появится возможность сразу же направлять пациентов к сосудистому хирургу и врачу ультразвуковой диагностики – в соседний кабинет. Пациента тут же осмотрят, сделают УЗИ сосудов конечностей и, при необходимости, сразу запишут на госпитализацию.
Схемы, которые существует сегодня, к сожалению, работают неэффективно. Прежде, чем попасть на консультацию к сосудистым хирургам, пациент проходит длинную цепочку записей, талончиков и т.д. и в конечном итоге приходит к нам уже не с маленькой раной, а с черной стопой, и не факт, что там можно что-то спасти. Это огромная потеря времени и ресурсов. Подход надо менять! Мы сделаем так, чтобы пациент, обратившись на любом этапе, в любое звено, сразу же направлялся к нам в центр. Если пациент сможет попасть к нам на более ранних стадиях и с меньшими потерями тканей, он получит своевременную помощь и сохранит свою конечность.
- Помощь в Центре спасения конечностей будет бесплатная?
- На 100%, в рамках ОМС. Для тех, кто по каким-то причинам не может или не хочет лечиться по полису ОМС, помощь будет доступна на платной основе или по полисам ДМС. Записаться на платный прием к сосудистому хирургу можно по телефону: 8-81371-336-16.
- Когда Центр спасения конечностей заработает на полную мощность?
- Официальное открытие запланировано во втором квартале 2026 года, но фактически помощь пациентам с сосудистыми проблемами оказывается и сейчас.
Екатерина Дзюба