- Отделение функциональной диагностики открылось в Гатчинской КМБ в ноябре прошлого года. Помимо ЭКГ и УЗИ сердца, у нас в арсенале есть разнообразные методы визуализации. Например, стресс-эхокардиография, чтобы верифицировать ишемическую болезнь сердца и найти показания для коронарографии с возможным стентированием или для коронарного шунтирования. Также у нас есть функциональный метод для тех, кто не может пройти по беговой дорожке или покрутить «велосипед». В таких случаях мы делаем медикаментозную пробу: вводим специальный препарат, который заставляет сердце биться чаще, имитируя физическую нагрузку. Пациент спокойно лежит, а мы смотрим, как его сердце сокращается.
- И что дает это исследование?
- Если при достижении определенного пульса мы видим, что сердце сокращается плохо, значит, в той зоне есть стеноз коронарной артерии, которая эту стенку питает, и человеку показана операция.
Сейчас у нас активно развивается травматологическое направление – замена тазобедренных, коленных суставов, особенно у пожилых. Эти пациенты не могут активно ходить и часто не достигают критериев ишемии. То есть сердце не нагружается, и человек не чувствует типичного болевого синдрома, который в литературе называют грудной жабой. А это есть не что иное, как стенокардия, когда как будто «жаба» давит за грудиной. Но если у малоподвижного пациента нет стенокардических проявлений, это не значит, что нет бляшек в сосудах сердца. Соответственно, когда планируется какая-либо операция, анестезиологам и хирургам надо понимать, справится сердце с этой операцией или нет. Для таких пациентов у нас есть уникальная в Ленинградской области возможность сделать фармакологический стресс-тест, чтобы определить показания и противопоказания к различным операциям.
- Тут всё дело в препарате, или нужно специальное оборудование?
- Для этого нужен прежде всего опыт доктора. Методика не очень сложная, но у нас есть преимущество: при наличии экстренных показаний мы можем сразу госпитализировать пациента. И дальше уже, если необходимо, сделать ему коронарографию и стентирование.
- Как пациент может сам у себя заподозрить грудную жабу, если он мало двигается и болей не ощущает?
- Чаще всего альтернатива типичному болевому синдрому за грудиной – это одышка при физической нагрузке. Болей как таковых нет, но физическая нагрузка дается тяжело. И вот этим пациентам нужно выполнять такой метод исследования, чтобы профилактировать инфаркты в зоне стеноза. В среднем мы делаем 15–20 медикаментозных стресс-тестов в месяц, хотя потребность гораздо больше. Просто мало кто знает, что мы выполняем такие исследования, и часто пациенты остаются без какой-либо помощи.
Хитрая молекула
- Бывает, что пациенты старше 60 лет готовятся к госпитализации по другой причине, и им необходимо пройти стресс-эхо. Примерно в 70 % исследований тесты отрицательные, то есть у пациентов всё хорошо, но где-то 30 %, к сожалению, оказываются положительными, и тогда требуется коронарография. Но сейчас структура заболеваемости ишемической болезнью сердца немножко изменилась, и уже пациентам после 40 лет мы стандартно делаем скрининг – УЗИ сосудов шеи, УЗИ сердца и ЭКГ, особенно при наличии дополнительных факторов риска.
- Каких?
- Курение, отягощенная наследственность – инфаркты и инсульты у родителей в раннем возрасте. Также в стандарт нового обследования входит анализ крови на (Lp(a)) – липопротеин (а) малую. Это молекула, которая помогает определить стратификацию риска сердечно-сосудистых патологий на перспективу 10–15 лет. Если содержание этой молекулы в крови высокое, значит, даже при небольшом уровне холестерина велик риск сердечно-сосудистых событий. И, соответственно, такие пациенты должны быть дополнительно оценены со стороны ишемической болезни сердца, иногда даже при отсутствии симптомов.
Это дополнительный фактор риска, который уже есть в клинических рекомендациях. Сдавать анализ нужно один раз в жизни, в идеале – до старта терапии статинами, чтобы анализ был максимально честный.
- Насколько высока точность диагностических исследований в Гатчинской КМБ?
- Мы делаем эхокардиографию – УЗИ сердца – экспертного класса. Но преимущество этих исследований еще и в том, что наши доктора обладают большим опытом осмотра тяжелых больных, потому что начать делать УЗИ несложно – сложно разобраться с редкой патологией. В Гатчинской КМБ «интересные» пациенты встречаются часто, они стекаются сюда из разных уголков региона, поэтому, конечно, наши врачи на шаг впереди.
Кроме того, у нас выполняется ультразвуковое исследование сосудов брахицефальных артерий и артерий и вен нижних конечностей. Здесь мы работаем в тесном контакте с сосудистыми хирургами. Нередко бывают случаи, когда к нам на прием приходит пациент, которого в общем-то ничего не беспокоило. Да, был какой-то эпизод транзиторной ишемической атаки, невролог отправил его на рутинное УЗИ артерий, а мы там находим нестабильную бляшку, которая с высокой вероятностью может вызвать инсульт, и такому пациенту показана экстренная госпитализация и операция.
Проглотите, пожалуйста, датчик
- В нашем отделении проводится уникальное чреспищеводное электрофизиологическое исследование – неинвазивный метод диагностики нарушений сердечного ритма и проводимости. Это нужно пациентам с внезапным нарушением ритма, которое никак нельзя поймать на ЭКГ. Человек жалуется, что у него пульс «застучал», но, пока ждал скорую, всё прошло. Мы можем выявить пароксизмальные суправентрикулярные нарушения ритма.
- В чем заключается метод исследования?
- Он не очень приятный. Пациенту через нос заводится электрод в пищевод. Между пищеводом и сердцем есть только тоненькая стеночка, и благодаря этому мы можем с помощью электрода навязать ритм и определить, как работает сердце в плане электрофизиологии. Мы индуцируем аритмию – то есть заводим ее и в этот момент записываем ЭКГ. То есть в норме ритм заводится в синусовом узле, но бывает так, что какая-то зона в сердце берет на себя функцию водителя ритма – есть какой-то дополнительный путь проведения импульса. Наличие такой зоны – показание к операции: чтобы прервать патологический цикл, нужно прижечь этот дополнительный участок.
- Альтернативы чреспищеводному исследованию через нос нет?
- Есть суточный мониторинг ЭКГ, но не всегда с первого раза удается определить аритмию. Бывает, что в тот день, когда человеку поставили кардиомонитор, у него всё хорошо – ритм в норме. Поэтому здесь надо для себя определить, какие есть триггеры – отчего у вас заводится аритмия: когда на улице душно, или после праздника? После физической нагрузки или после бани? Или вообще на ровном месте?
Кроме того, важно узнать, что за аритмия, потому что при наличии фибрилляции предсердий или, как ее в народе называют, мерцательной аритмии, сильно повышается риск инсульта. А по современным рекомендациям, если фибрилляция предсердий длится дольше 24 часов и пациент до этого не принимал никаких кроверазжижающих препаратов, установить ритм можно только после выполнения чреспищеводной эхокардиографии. Это еще один метод исследования, который у нас активно выполняется. Заключается он в том, что человек должен проглотить ультразвуковой датчик, и мы делаем УЗИ сердца через пищевод.
- Зачем так сложно?
- Есть зоны в сердце, которые на обычном УЗИ, к сожалению, не видны. Например, ушко левого предсердия. Это зона, в которой небольшая скорость кровотока, она осталась рудиментарной, и при фибрилляции предсердий там могут образовываться тромбы. Соответственно, чтобы их найти или исключить, нужно выполнить чреспищеводное эхо. Исследование выполняется при каких-то сомнениях, сложных визуализациях, когда через грудную клетку мы не можем достоверно оценить патологию на какой-то структуре. Кроме того, мы выполняем чреспищеводную эхокардиографию, чтобы исключить инфекцию на клапанах сердца или определиться с анатомией, какая именно зона у пациента страдает.
Справа налево через окно
- Для пациентов с инсультами у нас открылось направление чреспищеводной эхокардиографии – бабл-тест: у тех, кто уже перенес инсульт, особенно в молодом возрасте, мы ищем парадоксальный сброс через открытое овальное окно. Это небольшой дефект межпредсердной перегородки, который встречается примерно у 20 % населения. Через этот дефект идет небольшой сброс крови из левого предсердия в правое. Но у некоторых пациентов при выраженных физических усилиях давление в правой камере может возрасти настолько, что сброс пойдет справа налево. И это считается парадоксальным сбросом, которого в норме быть не должно и из-за которого небольшие тромбы, формирующиеся, например, в венах после забора крови, могут привести к инсульту.
С помощью чреспищеводной эхокардиографии мы сначала смотрим перегородку – как она работает, есть ли там какой-то сброс. Далее вводим специальный пузырьковый раствор, который позволяет законтрастировать правый отдел сердца, и пациент активно делает физическое упражнение, чтобы спровоцировать этот парадоксальный сброс. Если мы его верифицируем, то это показание к закрытию овального окна.
По современным рекомендациям такое исследование показано молодым пациентам, перенесшим инсульт, – для профилактики рецидивов.
- Инсульт помолодел?
- У нас есть достаточно большое количество пациентов, которые перенесли инсульт в возрасте до 50 лет. К сожалению, даже прием кроверазжижающих препаратов не защищает от инсульта на 100 %. Но если выполнять все рекомендации доктора, вероятность инсульта будет намного ниже. Кстати, одной из причин острого нарушения мозгового кровообращения может стать инфекционный эндокардит, при котором на клапанах сердца образуются так называемые вегетации (плотные скопления микроорганизмов, тромбоцитов и фибрина) – они могут оторваться и тоже вызвать эмболию. Гематогенная инфекция переносится с током крови, а вызывают ее нередко хронические заболевания лор-органов и ротовой полости – периодонтиты, пульпиты и даже микротравмы десны.
- Ксения Юрьевна, всё вышесказанное очень красноречиво доказывает, что обследование лишним не бывает. Как можно сделать диагностику в вашем отделении?
- Для начала нужно обратиться на прием к кардиологу в поликлинике либо в консультационном центре Гатчинской КМБ. По результатам первичных обследований доктор при необходимости может направить в функциональное отделение. Если уже есть направление от кардиолога из стороннего учреждения, можно сразу записываться на исследование. Стресс-эхо мы выполняем в амбулаторном порядке по ОМС не только жителям Гатчинского округа, но и жителям Лужского и Сланцевского районов.
Екатерина Дзюба