Боль без причины – повод посетить ревматолога

- Юлия Романовна, раньше было такое заболевание – ревматизм. Сейчас о нем ничего не слышно…

- Это собирательный образ. Раньше многие ревматические заболевания в целом назывались просто «ревматизм». Но такого понятия больше нет: ревматизм разделили на разные заболевания.

Ревматолог занимается системными аутоиммунными и аутовоспалительными заболеваниями. В чем суть аутоиммунных заболеваний? Когда иммунная система начинает работать неправильно и принимается атаковать собственные ткани и клетки организма. Но аутоиммунных заболеваний много, а ревматолог нужен, если речь идет именно о системном заболевании. Как, например, системная красная волчанка или ревматоидный артрит, когда поражаются и суставы, и система крови, и почки, и легкие, и сердце. 

- Какие ревматические заболевания встречаются чаще всего?

- Остеоартрит. Раньше считалось, что это только дегенеративное заболевание, то есть возрастное. Но по мере изучения этого процесса поняли, что там тоже есть компонент воспаления. И, скажем так, остеоартрит с течением жизни неизбежен. Но с симптомами – с болями, когда требуется какое-то вмешательство, вплоть до замены суставов – 
остеоартрит будет, конечно, не у всех. И вот тут может понадобиться помощь ревматолога.

Много встречается подагры, очень распространен остеопороз, когда уменьшается плотность костной ткани и кости становятся хрупкими. Чаще всего это, конечно, касается людей пожилого возраста, но, опять же, в результате ревматических заболеваний, когда в организме длительно присутствует системное воспаление, течение остеопороза ухудшается. 

Нередко возникает ревматоидный артрит – заболевание с преимущественным поражением суставов. Классика – когда симметрично поражаются кисти. 

Не менее распространен спондилоартрит, так называемая болезнь Бехтерева, – воспаление в суставах позвоночника, в крестцово-подвздошных суставах (в нижней части спины). Могут и периферические суставы поражаться на ногах и на руках. 

И, наверное, отдельно хотелось бы отметить пациентов с псориатическим артритом, потому что в целом псориаз – это мультидоменное заболевание, и поражаться может не только кожа аутоиммунным образом, но и суставы, позвоночник. Также с псориазом могут быть ассоциированы поражения кишечника и глаз.

- То есть пациенту с псориазом тоже надо обращаться к ревматологу?

- Да, если есть хотя бы намек на какие-то боли в суставах или в позвоночнике. 

Гаджеты ведут к артриту

- С какого возраста надо опасаться этих болезней?

- Ревматическими заболеваниями могут болеть люди любого возраста, даже дети. А вот если мы берем остеоартрит, остеопороз, например, то это всё-таки чаще люди второй половины жизни. Ревматоидным артритом и подагрой страдают и пациенты среднего возраста, и даже чуть старше двадцати.

- Как проявляется остеоартрит?

- Остеоартрит – это боль в суставах, но она чаще зависит от какой-то нагрузки, когда человек что-то поделал и заболел сустав. А в покое боль проходит. Если взять, например, мелкие суставы кистей, когда на пальцах появляются узловатые разрастания, в момент формирования этих узелков тоже появляется боль, потому что там происходит воспаление. И в этом случае болеть может без всякой нагрузки. Но в целом, когда этот узелок сформировался, сустав перестает болеть. Крупные суставы, например, тазобедренные или колени от нагрузки будут болеть больше и даже могут припухать, так как из-за воспаления там начинает усиленно продуцироваться синовиальная жидкость. У женщин чаще наблюдается вариант именно узлового остеоартрита, с формированием узелков.

- Отчего это возникает? 

- Это и наследственный фактор, и просто в процессе жизни, если, например, человек занят какой-то монотонной работой или тяжелым физическим трудом. Сейчас, учитывая засилье гаджетов, когда мы постоянно тычем куда-то пальцами, наверное, это заболевание будет более распространено, потому что клавиатура – не тяжелый, но монотонный труд, когда есть постоянное напряжение в мелких суставчиках, и какая-то микротравматизация всё время происходит.

- Травмы могут спровоцировать?

- Да, и здесь уместно упомянуть посттравматические артрозы. Например, у тех, кто постоянно работает с вибрацией или холодом, может возникнуть синдром Рейно – поражение периферических сосудов стоп или кистей, когда в результате воздействия вибрации, стресса или холода руки меняют цвет. Допустим, часть пальцев становится белой, как бумага, с ровной границей. Дальше, в зависимости от того, двухфазный или трехфазный синдром Рейно, белый цвет может меняться на синий либо сразу на красный. И если появился этот синдром, нужно обязательно провериться на такое заболевание, как системная склеродермия. Это тоже ревматическое заболевание, при котором может возникнуть поражение легких, сердца, почек. Синдром Рейно также может встречаться и при многих других ревматических заболеваниях.

Болезнь Бехтерева

- Вы упоминали болезнь Бехтерева…

- Да, это аксиальный спондилоартрит (анкилозирующий спондилит), открытый великим неврологом, – воспалительное заболевание позвоночника и суставов.

- Эту беду можно как-то предотвратить?

- Раньше знали только классическую болезнь Бехтерева, но по мере развития медицинской науки поняли, что есть еще дорентгенологические стадии, когда воспалительные изменения видны только на МРТ, а необратимых изменений, видимых на рентгене, еще не сформировалось. То есть мы еще можем всё спасти, чтобы оно не анкилозировалось – т.е. не закостенело. Благодаря тому что появились новые методы диагностики, мы можем начать лечить человека раньше, чтобы он никогда до этих фатальных изменений не дошел. 

- В каком возрасте может настигнуть спондилоартрит?

- В целом это больше люди молодого возраста: в критериях диагностики мы рассматриваем пациентов младше 40–45 лет. Но проблема в том, что мы часто встречаем пожилых людей, которые рассказывают: «Да у меня спина уже лет тридцать болит!». Заболеванию три десятка лет, а пациент только сейчас обратился. И тогда мы видим уже необратимые рентгенологические изменения. 

- Каковы первые проявления болезни Бехтерева?

- Это воспалительная боль в спине – без каких-либо нагрузок: не так, чтобы тяжелое поднял – заболело, или нагнулся – заболело. Пациент, скорее всего, ночью проснется от боли и вынужден будет принять обезболивающую таблетку, которая ему, наверное, поможет заснуть, но потом, когда он встанет, ему будет больно, дискомфортно, будет скована спина, и придется разминаться полчаса-час, чтобы пойти на работу.

Опять же, это может проявляться и воспалением периферических суставов: рук, ног, воспалением сухожилий. Ахилловы сухожилия могут воспаляться. Течение волнообразное – обострилось и прошло, и это оттягивает обращение к врачу. Такие люди часто ходят по кругу: невролог – терапевт, терапевт – невролог, ни шатко ни валко. А нужно обязательно идти к ревматологу.

Болезнь королей

- Юлия Романовна, что такое подагра?

- Подагра – это острый подагрический артрит. После инфекционного это, наверное, острейший артрит, который вообще бывает. То есть, условно говоря, человек лег спать, его ничего не беспокоило. Ранним-ранним утром он просыпается от того, что у него сустав, допустим, большого пальца на ноге раздуло. Палец красно-синего цвета. Невозможно одеялом накрыть, потому что даже прикосновение ткани крайне болезненно. Может температура подняться. И длиться это может несколько дней.

- Что делать? 

- Чаще всего пациенты принимают обезболивающие, потому что невозможно терпеть. И, как правило, на обезболивающих оно вроде бы и проходит. Но ошибка пациентов в том, что они купировали приступ и не пошли дальше к ревматологу, чтобы заняться этим и не допустить повторения приступов. А тут как раз-таки надо обратиться к врачу, чтобы назначить препарат, который будет держать в норме мочевую кислоту. Потому что подагра – это отложения солей мочевой кислоты в суставах, под кожей, которые могут даже привести к инвалидности, откладываясь большими конгломератами в проекции суставов. И чем больше приступов, тем острее боль и тем хуже она купируется, больше суставов вовлекается, а в результате еще и почки могут пострадать. 

- Кто чаще болеет подагрой?

- Подагру называют «болезнью королей». И это объяснимо:  у королей в рационе было в изобилии мясо и алкоголь, которые являются провоцирующими факторами. Подагрикам алкоголь вообще противопоказан, особенно пиво и сладкие напитки: в них много пуринов, из которых и образуется мочевая кислота в организме. Красное мясо тоже богато пуринами, и его желательно ограничивать. 

А еще считается, что люди высокого интеллекта могут чаще страдать подагрой, потому что химическая формула мочевой кислоты похожа на формулу кофеина, а кофеин – это некий стимулятор для мозга, и есть версия, что человек, у которого в целом много мочевой кислоты, острее соображает. Хотя, судя по моей практике, подагрой болеют вне зависимости от мозговой деятельности. Никто не застрахован, но чаще, наверное, этой напасти подвержены мужчины.

Боль без причины – повод посетить ревматолога

- Когда надо идти к врачу-ревматологу, чтобы не доводить до крайностей? 

- Если есть какие-то боли в суставах или припухание сустава – без травмы, необъяснимые конституциональные симптомы: повышение температуры тела без признаков простуды, непонятные высыпания на коже, в том числе псориаз, язвочки на слизистых, во рту, в носу, на половых органах, если есть «беспричинная» боль и слабость в мышцах – всё это может быть проявлением системного заболевания. И нужно посетить ревматолога.

- Что нужно приносить с собой? Анализы, снимки?

- Главное «принести» себя, потому что объем обследований будет зависеть от симптомов. При разных заболеваниях есть разные показатели, и сдавать все подряд анализы нецелесообразно. Но в целом будет нелишним анализ крови с такими показателями, как СОЭ, С-реактивный белок, АЛТ, АСТ, креатинин, потому что это уже позволит нарисовать некую картину заболевания и понять, есть ли какое-то системное воспаление, всё ли нормально с функцией печени и почек.

По поводу рентгенов – спорный вопрос, потому что, если, например, мы говорим про остеоартрит, артроз, там рентген допустим. А если речь идет об артритах в начальной стадии, когда только распухли суставы, на рентгене видно ничего не будет, потому что не успели еще сформироваться необратимые костные изменения. Тут лучше сделать УЗИ или МРТ, но, опять же, это мы на приеме обсудим.

А вы знаете плотность своих костей?

- Среди пациентов ревматолога кого больше – мужчин или женщин? 

- Истинные аутоиммунные заболевания больше присущи женщинам. Связано это прежде всего с гормонами: эстрогены предрасполагают к развитию аутоиммунных заболеваний. 

- Остеопороз и роковые переломы шейки бедра, которых все боятся в старости, это тоже женская «прерогатива»?

- Больше да, но и мужчины тоже не застрахованы. Остеопороз – это снижение минеральной плотности костной ткани. Остеопороз не болит, и в этом его коварство: вы не узнаете о своем остеопорозе, пока, не дай бог, что-нибудь не сломаете.

Надо понять, насколько опасна эта «молчаливая эпидемия», потому что остеопороза очень много. Человек никак не ощущает потерю костной плотности, а потом происходит патологический перелом: достаточно упасть с высоты собственного роста, чтобы что-то сломать. Можно подпрыгнуть на кочке в автобусе, неудачно резко повернуться, покашлять – и получить компрессионный перелом позвоночника. И помочь в этом случае особо нечем: цементировать или вставлять какие-то металлоконструкции невозможно, там и так кости рушатся. 

Многие пациенты в итоге остаются с хронической болью. А со сломанной шейкой бедра человек просто ложится пластом, и, если не проведена операция по замене сустава, может наступить летальный исход из-за того, что в лежачем положении повышается риск тромбоэмболии.

- Как избежать этого ужаса?

- Нужно делать своевременное исследование плотности костной ткани – денситометрию. Сейчас мы планируем активизировать эту работу, чтобы каждый пациент старше 50 лет скринировался и при необходимости направлялся на дополнительное обследование. На приеме мы заполняем калькулятор FRAX – это подсчет риска остеопороза и переломов. Туда вносятся основные параметры, чтобы понять, нужно ли срочно идти обследоваться или заниматься какой-то профилактикой и принимать препараты. Пациентам из группы риска мы даем и рекомендации по эргономике квартиры, чтобы было противоскользящее покрытие, зимой – шипы на обувь против гололеда.

С ревматологом – по жизни

- Нужно понимать, что все ревматические заболевания – хронические, то есть их невозможно, как ОРВИ, вылечить и забыть. Наша цель – вывести это всё в ремиссию, чтобы болезнь перестала беспокоить и человек мог заниматься чем угодно: ходить в спортзал, рожать детей и т.д. Но пациент идет с ревматологом рука об руку в течение всей жизни, потому что это заболевание надо контролировать, принимать препараты, проходить контрольные обследования.

- Играет ли роль наследственность?

- Вообще, у ревматических заболеваний есть генетический подтекст, но тут нужно понимать, что, допустим, если у ребенка есть гены, предрасполагающие к развитию ревматического заболевания, всегда должен быть какой-то эпигенетический фактор, который эти гены активирует. Таким фактором могут стать вирусы, инфекции, стрессы, инсоляция, какие-то токсины. 

Воспалительные заболевания могут и без эпигенетических факторов протекать. Есть отдельные гены, при наличии которых это заболевание практически неизбежно, когда оно реально прослеживается в семье из поколения в поколение.

- Существует ли профилактика ревматических заболеваний, чтобы хотя бы минимизировать последствия?

- От истинно ревматических аутоиммунных заболеваний пока еще не изобретено вакцин или методов специфической профилактики. Здоровый образ жизни в любом случае нужен всем. Если мы говорим про остеоартрит или остеопороз, здесь помогут адекватные физические нагрузки, потому что чем лучше тренированы наши мышцы, тем лучше питаются наши суставы, и костная ткань становится крепче, если она нагружается. Плюс полноценное питание с потреблением белка и кальция.

В интернете можно найти некий «аутоиммунный протокол» – это всё ложь. При аутоиммунных заболеваниях нет каких-то протоколов и специальных диет (за исключением подагры). 

- В аптеках для здоровья суставов предлагают хондропротекторы. Смысл есть?

- К хондропротекторам отношение неоднозначное. В российских рекомендациях много написано о том, что хондропротекторы нужны с первых стадий. А в западных – наоборот, хондропротекторы относят к БАДам и не видят в них особого смысла. Бывают пациенты, которые уже имеют опыт приема хондропротекторов и говорят: «Мне вот этот препарат очень хорошо помогает, я только его хочу принимать». Я в таком случае не спорю, потому что здесь борьба с болью. Помогает – и слава богу, а с точки зрения прогресса – помогает оно или не помогает в реальности – мы можем только на рентген опираться, который делаем раз в год.

Все абсолютно сошлись в том, что лечебная физкультура, отказ от вредных привычек и нормализация массы тела реально имеют профилактический смысл.

- И лишний вес влияет?

- Сейчас наблюдается, можно сказать, эпидемия – очень много людей с избыточной массой тела, с ожирением. И это небезобидно, потому что, помимо механического стресса, который испытывают суставы от большой нагрузки, есть еще влияние жира на организм. Жировая ткань – это не просто что-то аморфное, висящее на человеке мертвым грузом. Это гормонально активная ткань, которая продуцирует в том числе провоспалительные цитокины, которые гуляют по крови и постоянно поддерживают в организме низкоэнергетическое воспаление. От этого человек хуже себя чувствует и может иметь еще больше проблем с суставами за счет того, что эти провоспалительные цитокины также вызывают воспаление и в суставах. У таких людей могут быть немного повышены воспалительные маркеры: СОЭ, С-реактивный белок, и все ищут причины, исключают инфекции, онкологию, ничего не находят, а на самом деле это может быть из-за жировой массы. Человек худеет – и всё приходит в норму. 

Поддерживать себя в хорошей физической форме необходимо, так как возрастные изменения не заставят себя ждать. Врачи еще не научились омолаживать пациентов, бороться с последствиями старения организма сложно, а дегенерация начинается довольно рано. Условно говоря, человек до 28 лет растет, а потом – только стареет, и начальные признаки дегенерации можно увидеть на рентгене даже в 30-летнем возрасте.

Екатерина Дзюба

Реализуется при поддержке комитета по печати Ленинградской области

#ФормулаЗдоровья47