Пока нос не провалился…

- В городской поликлинике у нас – шесть врачей дермато-венерологов. Кроме того, к нашему отделению относится вырицкий кожно-венерологический кабинет при Вырицкой районной больнице. Дерматологи принимают по полису ОМС; венерологи обслуживают жителей Ленобласти согласно регистрации – на этих больных выделяются деньги из областного бюджета.

- Значит, венерические больные обслуживаются не по полису ОМС?

- Да. Но, тем не менее, бесплатно. Венерические болезни – это социально-значимые, социально-опасные заболевания. Такие же, как туберкулез, ВИЧ, СПИД. Пациентов с подозрениями на болезни, передающиеся половым путем, мы обязательно должны обследовать. В том числе на гепатиты и ВИЧ. Если мы выявляем у человека ВИЧ-инфекцию, он становится пациентом кабинета иммунопатологии Гатчинской больницы.

- Какова ситуация с венерическими болезнями в нашем городе?

- Классические венерические заболевания – это сифилис, гонорея и трихомониаз. Также мы занимаемся и другими заболеваниями, передающимися половым путем: это генитальный герпес, генитальные бородавки, хламидии, уреаплазма, микоплазма. Если судить по нашей статистике, то ситуация в этой сфере просто благолепная. За семь месяцев не зарегистрировано ни одной гонореи. Разве что акушеры-гинекологи выявляют и отправляют к нам пациенток с хламидиями и другими скрытыми инфекциями. За весь прошлый год у нас было пять гонорей, 11 хламидий, восемь трихомонад, семь герпесов, 42 генитальных бородавки. Среди пациентов с генитальными папилломами много ВИЧ-инфицированных, это одно из проявлений ВИЧ-инфекции.

Опять же, по статистике, сифилис буквально сходит на нет – по сравнению с 90-ми, когда он «процветал» по всей стране. Вот для примера: в 1999 году в Гатчинском районе было зарегистрировано 229 больных сифилисом, в 2000-м – 166, и потом эта цифра начинает снижаться в разы. В 2010 было 66 случаев, в 2016 – 17 за год, в 2017 – 14, в 2019 – 18, и в этом году зарегистрировано 11 больных. Но! Есть подозрение, что сифилис «ушел» от нас в коммерческие структуры, вместе с гонореей. Урологи в частных клиниках это благополучно лечат, и в официальной статистике данные венерические заболевания уже не фигурируют.

Мы анализируем показатели раз в квартал: венерических болезней у нас действительно мало. В отдаленных районах области этих заболеваний выявлено куда больше – там у жителей выбор невелик. А у нас и город большой, и Петербург рядом – на каждом углу реклама коммерческой медицины. Притом, что пациентам нашего отделения нечего опасаться разглашения диагнозов – у нас отдельная картотека, собственный телефон для записи.

- Александр Павлович, если взять распределение по возрасту, кто чаще болеет венерическими болезнями? Молодежь?

- Наиболее «популярен» у нас сифилис. В прошлом году в возрастной группе 18-29 лет было три пациента, в возрасте 30-39 лет – четыре, среди 40-летних и старше – 11 человек. Из всех 18 больных мужчин было 10, но в категории «40+» – четыре мужчины и семь женщин. Возможно, это вызвано тем, что женщины чаще проходят разные обследования. Если взять социальный портрет: 10 из 18 больных – работающие, семь – неработающие, один – пенсионер. И пациенты этого года, и 11 возрастных прошлогодних относятся к поздней форме сифилиса, с давностью заболевания свыше пяти лет.

- Что это значит? Когда уже нос провалился?

- Наоборот. Если раньше, в 90-е годы, у нас был практически весь сифилис ранний, с проявлениями – на коже, на слизистой (давность заболевания с момента заражения – до трех лет), то нынешние пациенты «40+» вообще ничего не знали бы о своей болезни, не попади они на обследование по поводу той же катаракты или глаукомы. И тогда начинает выясняться: в 1987 году он ходил лечить сифилис и думал, что вылечил. А в то время применялись очень удобные схемы лечения, утвержденные Министерством здравоохранения: антибиотик кололи один раз в неделю. В зависимости от стадии заболевания, делался один, два или три укола. И вот теперь мы получаем недолеченных пациентов. Когда-то доктор не оценил масштабы бедствия и не доколол антибиотик – в результате человек живет с этим сифилисом и сам того не знает.

- И он не опасен для окружающих?

- Ранние формы, до трех лет, особенно с проявлениями на коже, очень заразны. Риск очень высок, особенно для маленьких детей, чьи матери заражены. А когда человек переболел, никаких проявлений на коже нет – сифилис скрытый (кстати, он бывает скрытый и ранний, без проявлений, когда человек вообще не знает, что болеет). Люди не обращаются к нам с подозрением на сифилис: ни знаменитого провалившегося носа, ни твердого шанкра – ничего подобного сейчас нет, и это повсеместно. Зачастую, половые партнеры такого больного здоровы.

Но при поздних формах сифилиса мы боимся осложнений со стороны центральной нервной системы: параличей, спинной сухотки. В моей практике было два-три случая нейросифилиса, которые выявились уже на неврологическом отделении. Человек, конечно, может потом восстановиться – как после инсульта, в зависимости от степени поражения.

В этом году пока нет никого с манифестными проявлениями: весь сифилис скрытый. Мы либо случайно выявили его при обследовании, либо получили этих пациентов извне – от коллег-специалистов. Однако не исключено, что после карантина, когда станут более доступны обследования, госпитализация, число зарегистрированных сифилисов вырастет.

- Есть такое понятие как «бытовой сифилис», который в 90-е годы называли очень заразным?

- Есть вторичный период сифилиса, который характеризуется высыпными элементами – рецидивными или свежими – в полости рта и на коже. В том числе на ладонях и подошвах. Бледная трепонема высыхает в течение часа, а в этих папулах на ладонях сифилитика бледные трепонемы просто кишат. В метро такой человек подержится за поручни, а после него другой возьмется – вот вам и бытовой сифилис. Дети могут заразиться от мам с вторичными проявлениями.

Существует такое понятие, как врожденный сифилис. Сейчас у нас выстроена система взаимодействия с акушерами-гинекологами, беременные ставятся на учет в ранние сроки, у них обязательно несколько раз берется кровь – и на сифилис в том числе. Но может попасться роженица, которая нигде не состояла на учете, из числа неблагополучных. У больной матери рождается ребенок с врожденным сифилисом. К счастью, последний такой случай у нас был десять лет назад: больная сифилисом мигрантка родила в Гатчине ребенка и оставила его в роддоме.

- Врожденный сифилис лечится?

- Да. Сифилис вообще хорошо лечится. Поздние формы лечатся дополнительными курсами. Он уходит быстро. Единственно, при позднем лечении в организме остаются антитела – иммуноглобулины-g. Это говорит о том, что человек когда-то перенес заболевание. Есть только одно ограничение – нельзя быть донором.

Меры профилактики этой болезни не новы: исключить беспорядочные половые связи, применять индивидуальные средства защиты. Все, кто устраивается на работу в торговлю, детские учреждения, на предприятия общественного питания, в медучреждения, парикмахерские, бани, проходят обследование. В некоторых организациях принята справка, в других – медицинская книжка. Обследуются на сифилис и устраивающиеся в силовые ведомства – МВД, ФСБ, военнослужащие по контракту. При наличии у них направлений или официальных запросов, обследование и заключение бесплатны.

- Почему дерматология всегда идет вместе с венерологией? Как они связаны?

- Наша служба создавалась для предупреждения распространения социально-опасных заболеваний – это венерические и заразные кожные болезни. К заразным кожным болезням относится микроспория или стригущий лишай, трихофития, вызываемые возбудителями грибковой природы, источниками инфекции которых являются больные люди или домашние животные (коты, морские свинки, шиншиллы, реже – собаки, коровы), и чесотка, вызываемая чесоточным клещом. Чесотка – самое контагиозное (т.е. заразное) заболевание. Скоро вернутся дети после летнего отдыха – мы ожидаем волну микроспории и чесотки. Ежегодно наши дети привозят эти инфекции из других регионов. Медработники детских учреждений нам очень помогают: выявляют зараженных детей, отправляют их в карантин – и к нам. Потому что отдельного детского дерматолога нет: возраст наших пациентов – от рождения и до бесконечности.

В прошлом году было 24 случая чесотки: 14 детей в возрасте до 14 лет, четверо молодых людей – от 18 до 29 лет, один мужчина в возрасте 30-39 лет и пять человек старше 40 лет. Из тех, кто «40+», обычно много бомжей.

- Как передается чесотка?

- Бытовым путем. Через предметы обихода, дверные ручки, деньги. Чесоточный клещ внедряется под кожу, самка откладывает яйца, из которых через 3-4 дня появляются личинки – выходят наружу через другой ход и диссеминируют на коже. Заболевание проявляется интенсивным зудом, особенно в ночное время.

Сейчас нет классической локализации клеща – такой, как межпальцевые складки. Иногда найти чесоточные ходы очень сложно. Это должны быть парные папулы – вход-выход клеща. Если между двумя папулами провести линию йодом или зеленкой, чесоточный ход сразу прокрашивается. Потому что самка лезет и разрыхляет эпидермис. Это признак чесотки. Лечится она очень хорошо. Вообще, все, что заразное, лечится успешно.

- Где в наше время берут лишай?

- Этим чаще страдают дети, которые любят обниматься с животными – морскими свинками, крысами, хомячками, кошками. У таких пациентов на лице, на шее – явные очажки лишая. Передается он микроспорами и лечится хорошо, но только если поражена гладкая кожа. Если грибок поражает волосяной покров, к наружному лечению приходится добавлять противогрибковое средство внутрь. Бывает, человек приходит, а у него пятак на голове – так называемая «картина скошенного луга». Мы применяем люминесцентную диагностику – лампу Вуда. При грибковых заболеваниях на пятне светится целая гирлянда, очень красиво.

Когда у членов семьи выявляется микроспория, мы рекомендуем домашних животных вести к ветеринару. Если диагноз подтвердится, назначат лечение. Если не подтвердится, для животных есть прививка от микроспории. В прошлом году у нас было 18 случаев лишая: все больные – дети и только один взрослый человек – мама одного из детей.

- Судя по рекламе, у нас вся страна страдает от грибка ногтей…

- Вообще, здоровые ногти – признак здоровья. По статистике, онихомикоз – грибок ногтей – излечим в 80% случаев. Мы делаем соскоб, чтобы убедиться, что это грибок, поскольку бывает и травматическое повреждение ногтя. Кроме того, ногти поражаются и при системных заболеваниях. Если грибок подтверждается, человек сдает кровь на отсутствие противопоказаний и начинает лечиться антимикотиками. Принимают их минимум полгода. Если поражен маленький кусочек ногтя, можно обойтись наружным средством. Но, как правило, нужно комплексное лечение, тогда будет эффект. Причем микологическое излечение наступает раньше, чем клиническое: в среднем, ноготь отрастает в течение года. Здоровую розовую полоску ногтя человек увидит только через два-три месяца после начала лечения. И на фоне приема антимикотиков нужно хотя бы раз в месяц контролировать состояние крови.

Микозами традиционно заражаются в банях, саунах, аквапарках.

- У инфекционных болезней кожи есть сезонность?

- Сейчас идет купальный сезон. В это время появляется так называемый «зуд купальщика». В стоячих водоемах – таких, как Черное и Филькино озеро – водится водоплавающая птица, которая переносит церкариоз. Зуд и высыпания появляются через 15 минут после внедрения под кожу паразита – шистосомы. Во внутренние органы шистосомы не проникают, сами быстро погибают и выделяют продукты распада. На теле человека появляется выраженная реакция в виде крупных красных папул. Когда стояла жара, к нам пошли гатчинские купальщики – был всплеск церкариоза. Но это быстро лечится.

Скоро девочки с роскошными волосами повезут из лагерей вшей. Средства от них продаются в аптеках, но гнид вычесывать очень сложно: пока в волосах остаются гниды, мы справку в детское учреждение дать не сможем.

Осенью по квартирам на нижних этажах пойдут земляные блохи…

- С неинфекционными кожными заболеваниями тоже идут к вам?

- Дерматологи занимаются чистыми дерматозами, и таких пациентов у нас больше всего. Это хронические, незаразные рецидивирующие заболевания: псориаз, экземы, нейродермиты, атопические дерматиты и прочее. Целый комплекс заболеваний, которые очень плохо лечатся. Дерматологических болезней порядка 2000, и в большинстве случаев они проявляются одинаковыми высыпаниями. Самый достоверный диагностический критерий – это биопсия. Раньше была модна нейрогуморальная теория дерматозов, сейчас – аутоиммунная. Единственно, установлено, что псориаз и нейродермит генетически детерминированы. То есть играет роль наследственность.

- А психосоматика?

- Это бывает и у здоровых людей. Когда перегружена центральная нервная система, клиники на коже нет никакой, и расчесы возникают на пустом месте. Но мы видим, что человек раздражительный, загруженный, нервный. Бывают случаи патомимии – самоповреждений, обусловленных психическим расстройством, когда человек сам себя раздирает, имеет место дерматозойный бред (навязчивая идея о заражении паразитами). Тогда мы просим справочку от психиатра.

- Дерматозы могут возникать на нервной почве?

- Проявление псориаза или экземы чаще всего провоцируется стрессом. Если есть генетическая предрасположенность.

- Сложно ли попасть на прием к вашим специалистам?

- Венерологи не загружены. В кабинет обследования на венерические заболевания можно попасть в порядке живой очереди, с паспортом. К дерматологам – по талонам. У нас три врача-дерматолога, 26 посещений в день у каждого. Две трети – это первичные пациенты, треть – повторные, которым врач назначает контрольную явку.

Часть первичных талонов можно взять в регистратуре – это «живые» талончики, для района, для пожилых. Часть можно заказать по телефону регистратуры нашего отделения: (81371) 990-96, часть талонов – по интернету. Сейчас в период пандемии талоны через интернет не выписываются – только по телефону. Интервал между приемом пациентов сократился в два раза, дерматологи принимают по два человека в час – из-за постоянной дезинфекции кабинетов. За «живыми» талонами в регистратуру лучше приходить с утра – часов в восемь. Чтобы не опоздать.