Не дай нам бог сойти с ума

- В этом году – возможно, из-за унылой зимы – обращений с обострениями хронических психических заболеваний больше, – говорит заведующий гатчинским психоневрологическим диспансером Евгений Лавров. – Обращаются те, кто два-три года не болел.

- Они у вас на учете?

- «Учет» – это такое старое «советское» слово, хотя многие продолжают его использовать и бояться. Но после 1993 года как такового юридического понятия «учет» не существует. Да, термин употребляется, но это целый спектр разных состояний. На каждого обратившегося у нас заводится медицинская карта – это тоже своего рода учет. Но не в классическом понимании. А вместо «учета» теперь употребляется другое понятие: «диспансерное наблюдение».

- Много пациентов под наблюдением?

- Порядка 900 человек. Это люди со стойкими хроническими, часто обостряющимися проявлениями психических заболеваний. Таких, как шизофрения, биполярное расстройство, слабоумие, умственная отсталость с нарушениями поведения. Если мы выявляем подобный диагноз, человека ставят на учет в классическом понимании, независимо от возраста.

А еще к диспансерному наблюдению относится целая группа социально-опасных больных. Их можно разделить на три категории. Одни совершили в прошлом некие противоправные действия, не закончившиеся уголовным преследованием. Другие имели серьезные – не демонстративные – суицидные попытки: повешения, отравления. И третьи – это люди, которым назначено принудительное лечение в связи с совершенным преступлением.

- А если пациент не подпадает под диспансерное наблюдение, но к врачу-психиатру он все-таки обращался, как тогда квалифицировать?

- Часто к нам поступают запросы: обращался гражданин в диспансер или не обращался? И тут все зависит от того, с какой целью задается вопрос. Например, когда запрашивает военкомат, мы подаем сведения обо всех обратившихся. Потому что речь идет о призыве на военную службу. Если же запрос связан с оформлением водительских прав, а человек десять лет назад приходил к нам с легким неврозом и получал лечение, то в данном случае мы никаких сведений о его обращении не выдаем. Подход всегда дифференцированный.

И что характерно. Мы привыкли думать, что состоять на учете – не комильфо. Однако теперь я нередко сталкиваюсь с ситуацией, когда люди требуют: «Как это я не состою на учете? Двадцать лет назад обращался с неврастенией!» Потому что кто-то ищет в этом выгоду. Частично это вызвано размытостью понятия «учет».

- Евгений Николаевич, а вот такие – с алкогольным психозом – тоже ваши пациенты?

- К сожалению, возможности наркологических служб в Ленобласти ограничены. Поэтому многие пациенты наркологов со временем перетекают к нам: буквально с третьего этажа диспансера на второй. Если же возникают тяжелые последствия злоупотреблений, это изначально наши пациенты.

Классические проявления алкогольного психоза (делирия, белой горячки) – это дезориентация во времени и месте, спутанность сознания, галлюцинации. Может быть один вид галлюцинаций или сразу несколько: зрительные, слуховые, обонятельные, тактильные. Если это состояние вовремя не лечить, развиваются соматические нарушения: повреждение печени, почек, головного мозга, в зависимости от того, сколько это состояние продолжается.

- Белая горячка – алкогольный психоз – результат запойного пьянства?

- Да, чтобы развился делирий, нужен стаж – многолетнее злоупотребление (правда, если были серьезные травмы головы, психоз наступит быстрее). После разового употребления психоза не бывает – делирий возникает только после запоя. Длительность – индивидуальна, для кого-то и три дня пьянства – уже запой. Чаще всего к этому приводит либо резко оборвавшийся запой, либо снижение дозы. Например, пил по бутылке в день. Потом решил притормозить и стал пить по стакану. На фоне такого сокращения дозы может возникнуть металкогольный психоз. Возбудителем будет не сам алкоголь, а продукты его распада. Они должны накопиться в достаточном количестве. Дело в том, что алкоголь стимулирует распад самого себя и продуктов своего распада. И пока «топливо» поступает, печень работает в интенсивном режиме. Как только порция алкоголя уменьшается, печень снижает обороты, а продуктов распада в организме еще достаточно много, и они сами по себе очень токсичные. Наступает отравление и, как результат, психотическое состояние.

- Чем опасна «белочка», кроме галлюцинаций?

- Если лечение начато вовремя, выход из этого состояния происходит с полной критикой. В случае, когда это первый или второй психоз. Если же психозов было несколько, и лечение запоздало, выход из делирия может быть не столь благополучным. Есть такое понятие как «корсаковский психоз». Это фиксационная амнезия: человек теряет кратковременную память и не фиксирует события. Он не помнит, что было вчера или два часа назад. Не соображает, что происходит, потому что не может сориентироваться и понять, кто и что его окружает. Хотя помнит события давно минувших дней.

- Для госпитализации такого пациента требуется его согласие?

- Желания пациента не спрашивают – это 29 статья Закона о психиатрической помощи. Степень помрачения сознания у разных людей может быть разной. Но чаще всего, если она не столь глубокая и позволяет в общих чертах ориентироваться, пациент соглашается. Поскольку обычно эти видения и переживания вызывают страх, панику. Если же степень помрачения сознания глубока, пациент физически не может ничего подписать, и оформляется недобровольная госпитализация.

- Это обратимо – психоз до потери памяти?

- Корсаковский психоз, как правило, необратим. Можно восстановиться частично, но полностью выздоровевших я не видел. Кроме того, после делирия может возникнуть острая энцефалопатия. Это тяжелое неврологическое состояние, при котором необходима реанимация. Если интенсивная терапия проводится своевременно, чаще всего человек выживает, но потом его ждет тотальная деменция. Он вообще не понимает, где находится. Нарушается походка, координация и, естественно, память. Чаще всего у алкоголиков страдает именно память, потому что продукты распада алкоголя воздействуют прежде всего на зоны мозга, отвечающие за память. Не зря таким пациентам обязательно назначают витамины группы «В».

- Евгений Николаевич, социальный портрет вашего пациента как-то изменился за последнее время?

- Больше стало молодежи. Но это не тенденция к омоложению психиатрических заболеваний, а результат профилактики, повышенной настороженности; администрация района занимается этим вопросом. У нас налажено тесное взаимодействие с отделением по делам несовершеннолетних – раньше это не практиковалось. К нам стали регулярно привозить детей. Мы их осматриваем, проводим психологическое тестирование и выявляем проблемы. Ибо начало психических заболеваний, как правило, приходится на подростковый возраст – 14-17 лет, и начинаются они не с бреда и галлюцинаций, а с нарушений поведения. И это необязательно шизофрения. Совсем недавно приводили подростка, у которого впервые в возрасте шестнадцати лет выявили умственную отсталость. Хотя обычно это выявляется в детстве. Но этот ребенок, видимо, выпал из поля зрения. И к шестнадцати годам начались поведенческие нарушения. Мы провели первичный осмотр: классическая умственная отсталость. Легкая, конечно, но, тем не менее. Мальчик учился в обычной гатчинской школе…

В основном, конечно, к нам приводят детей из неблагополучных семей. Зачастую нарушения детского поведения связаны с конфликтом внутри семьи, с проблемами родителей.

- Таких детей вы берете под наблюдение – чтоб не сказать «ставите на учет»?

- Для диспансерного наблюдения есть только один критерий: стойкое хроническое тяжелое психическое расстройство. И пациент берется под наблюдение. Даже если мы выявляем болезнь у ребенка.

- Какие признаки свидетельствуют, что с ребенком не все нормально?

- Большинство психических заболеваний начинается с нарушения сна. Это первый признак невроза и не только. Также должны насторожить резкие и необоснованные изменения в поведении ребенка: был спокойный – ни с того ни с сего стал крайне раздражительный. И наиболее характерный признак: ребенок наносит самоповреждения. Если с вашим сыном или дочерью происходит нечто подобное, это повод обратиться к психиатру.

Хотя сейчас пошла новая тенденция: появилась некая привлекательность инвалидности. Некоторых родителей привлекают льготы. Но здесь надо понимать, что инвалидность – это стойкая утрата трудоспособности в следствие какого-либо заболевания, а не факт заболевания. Некоторые приравнивают эти понятия. Это ошибка. Применительно к ребенку инвалидность по психическому заболеванию означает, что он не может учиться в обычной школе.

Если родители решаются на оформление инвалидности, они должны отдавать себе отчет, что, помимо льгот, это будет иметь далеко идущие последствия. Ведь одно дело, когда было обращение в детстве, и ребенок в итоге излечился: потом он даже водительские права получить сможет.

И другое дело, если человек был признан инвалидом: у него констатировали хроническое психическое расстройство. Возможно, во взрослом возрасте такая инвалидность будет снята. Но, став взрослым, ни водительских прав, ни разрешения на оружие этот человек уже не получит. Не говоря уже о работе в определенных структурах. Так что, беспокоясь о сегодняшних льготах, надо помнить и о будущих ограничениях в правах.

Многие образовательные организации теперь требуют справку от психиатра. В психоневрологическом диспансере выделен специальный день для прохождения психолого-медико-педагогической комиссии: по пятницам в порядке живой очереди.

- Такие требования обусловлены неблагоприятной статистикой?

- Статистика – вещь условная. Вот идет шизофреник в психозе и бросается под машину: это смертность от ДТП или смертность от шизофрении? Все относительно.

- Как не стать вашим пациентом?

- Сегодня мы наблюдаем перенасыщение информацией из некомпетентных источников. Это вкупе с отсутствием критического мышления приводит к ложной самодиагностике. У наших пациентов очень много субъективных жалоб, которые анализами не проверишь. Психиатр говорит: «Это не панические атаки, у вас нет депрессии». «Нет, есть!» – искренне уверяет пациент, потому что сверился с интернетом, где описываются его симптомы. Я бы советовал относиться к этому с осторожностью и не ставить себе диагноз по Сети.

Беседовала Екатерина Дзюба