Заглянем в недра ЖКТ?

Заведующий отделением эндоскопии Гатчинской клинической межрайонной больницы, врач-эндоскопист Махач Магомедов поделился подробностями процедуры в гатчинской клинике и дал рекомендации – кому, когда и зачем надо отдаваться в руки эндоскопистов.

До терминального отдела

- Махач Ахмедович, что такое колоноскопия?

- Говоря простым языком, это исследование толстой кишки специальным прибором – колоноскопом. Это длинная резиновая трубка с камерой на конце и лампочкой – «фарой» для подсветки (в кишке, как вы понимаете, темно). И два канала: один – для воды, чтобы мыть камеру (как лобовое стекло автомобиля), а через другой канал подается воздух, и через этот же воздушный канал мы можем ввести щипцы или другой инструмент для биопсии или чтобы срезать полип, например.

- Насколько глубоко заглядывает доктор с помощью колоноскопа?

- Колоноскопия проводится, начиная от прямой кишки – и заканчивая куполом слепой кишки. За куполом есть выход – так называемая Баугиниева заслонка, через которую тонкая кишка впадает в толстую. Сейчас при колоноскопии получается осмотреть и часть тонкой кишки – терминальный отдел подвздошной кишки. Раньше это не входило в программу, оборудование было менее приспособленным, теперь считается хорошим тоном, если эндоскопист осмотрел и этот участок (и все наши специалисты так делают). В итоге колоноскоп проходит всю толстую кишку, прямую и сигмовидную кишки и все петли – нисходящие, поперечные и восходящие – ободочной кишки, а внизу – тот самый аппендикс, где находится купол слепой кишки, и рядом впадает тонкая кишка.

- И вы видите все происходящее в кишечнике?

- Да, при колоноскопии мы имеем возможность осмотреть всю слизистую кишки и оценить ее состояние – наличие полипов, язв, эрозий, онкологических образований, каких-то других патологий, видим, насколько хорошо сокращается кишка, как развита слизистая и гаустры (мешковидные выпячивания стенки кишки) и соответствуют ли они отделам. В общем, делаем выводы о наличии либо отсутствии того или иного заболевания. Во время исследования мы видим кишку изнутри в масштабе – с хорошим увеличением, записываем это видео и впоследствии можем все пересмотреть. 

СО₂ вместо воздуха

- Колоноскопия – это больно?

- Есть такой стереотип, и сложился он потому, что раньше аппаратура была жестче. Я помню, каким колоноскопом я начинал работать: это был аппарат 1998 года выпуска. Он, кстати, и по сей день хранится у нас в запасе, у него отличная оптика, видимость в нем хорошая, но он жесткий. Теперь у нас на вооружении очень мягкий аппарат, и, если делать аккуратно – а практически любой эндоскопист с некоторым опытом может делать это аккуратно – боли быть не должно. Если, конечно, у человека нет спаечного процесса после операций на животе. Особенно это касается гинекологических операций у женщин и крупных полостных операций, после которых, как правило, образуются спайки. При прохождении спаек пациенту может быть больно. Но и спайки не всегда мешают нам, иной раз бывает наоборот: спайки фиксируют кишку в удобном для колоноскопии положении.

Кроме того, сейчас у нас ожидается закупка специального прибора – инсуффлятора СО₂, который нагнетает в воздушный канал колоноскопа не воздух, а углекислый газ.

- Зачем?

- Когда в кишечник нагнетается воздух, у пациента появляется ощущение вздутия, распирания – человек чувствует дискомфорт, это мешает. А углекислый газ такого эффекта не имеет: он хоть и надувает кишку, но пациенту это не мешает, углекислый газ быстро всасывается в кишке – как надули, так он и всосался в кровь, и человек потом его выдохнет. Инсуффлятор СО₂ особенно пригодится, если колоноскопия делается без наркоза.

- Вот про наркоз, пожалуйста, поподробнее…

- Колоноскопия под наркозом не всегда целесообразна. Кому-то наркоз противопоказан по состоянию здоровья, кто-то сам не хочет, плюс мы физически не будем успевать делать колоноскопию под наркозом каждому пациенту – тогда мы за целый день возьмем от силы пять человек. 

Однако и у наркоза есть много преимуществ. Прежде всего, колоноскопия под общим наркозом максимально комфортна для пациента, который не испытывает никаких неприятных ощущений ни во время процедуры, ни после: уснул, проснулся и ушел. И для эндоскописта проводить исследование пациенту, который полностью расслаблен, гораздо сподручнее.

- Сколько длится исследование?

- Классическая колоноскопия – прохождение самой кишки до терминального отдела, до купола слепой кишки – занимает от трех до пяти минут, если нет каких-то осложнений, например, в виде спаек. А на выход мы обязаны потратить от шести до двадцати минут, чтобы тщательно осмотреть каждую складочку, заглянуть в каждый «угол». Бывает, кишка местами хорошо почищена, местами – не очень, для этого у нас специально подается воздух и вода, чтобы промыть слизистую: мы должны осматривать ее чистой, чтобы ни миллиметра – ни одного дефекта не пропустить.

Главное – хорошая очистка

- Всегда получается качественный осмотр?

- В большинстве случаев нам удается осмотреть весь кишечник. Но если пациент нарушил бесшлаковую диету, никакой фортранс или эзиклен (препараты для подготовки к колоноскопии) ему не помогут прочистить кишку, и не все мы можем снять и убрать аппаратом. Бывает, что крупные конкременты забивают канал эндоскопа, а это уже равноценно дорогостоящему ремонту. Так что, если пациент плохо подготовился, мы откажем ему в хорошем осмотре.

- Как нужно готовиться к колоноскопии? Не есть, не пить?

- Это зависит от возраста и состояния организма. Чем человек старше, чем больше вес, тем тщательнее нужна подготовка. Мы даем памятку, где перечислен состав запрещенных и разрешенных продуктов. Обычно исключаем клетчатку – семечки, орехи, каши, мучное. Мясо есть можно. Да, при слове «диета» у людей возникает ассоциация: надо посидеть на кашках, овощах и фруктах. Нет, в данном случае наоборот: можно есть мясо, рыбу, птицу, яйца, молочные продукты. Совсем мало есть тоже не нужно: когда человек недоедает, кишечник тоже работает мало и медленнее опорожняется. Бывает, что, вроде, и диету соблюдал, а почистился «на троечку». Спрашиваем: как готовились? «Да я почти ничего три дня не ел!» Вот и результат.

- Что принимать для очистки?

- Надо пить побольше воды – и фортранс или любой другой аналогичный препарат для очистки кишечника. Стандартной дозы достаточно. Если, конечно, человек не весит под 200 кг. Какие-то новые методы искать не стоит – фортранс один из лучших препаратов. Если вкус вам неприятен, можно его запивать чем угодно и в любых количествах. И четыре литра фортранса пьются не залпом, а в течение двух суток: два – накануне и два – в день исследования. Это важно. Чтобы качественно посмотреть кишку, надо ее качественно очистить. Наша задача объяснить пациенту, задача пациента – ответственно к этому отнестись, и это уже половина успеха. Остальные 50% зависят от того, как мы пройдем кишку, как посмотрим, не проморгаем ли какой-нибудь полип.

Полип? В петлю!

- Если в кишечнике полип?

- Мы сразу беремся за инструмент. Но сначала визуально оцениваем, нет ли там рака. Хотя глаза гистологическое исследование не заменяют, но опыт тоже играет роль, и мы обычно видим: тут ничего злокачественного нет – можно удалять. Мы накидываем специальную петлю на этот полип – стальную, из витой проволоки. Петля затягивается на полипе. Если он крупнее сантиметра в диаметре, мы подводим к петле коагулятор с электричеством, чтобы сосуды спеклись и кровь не шла, и срезаем. Полученный кусочек извлекается и отправляется на гистологическое исследование – мы должны убедиться, что там не было рака. Примерно через неделю пациент получает результаты гистологии (никого на все четыре стороны мы не отпускаем!). Если там обнаруживается онкология, мы направляем пациента к онкологу и помогаем с маршрутизацией. Тут важно объяснить человеку, что это не конец света, а просто новый сложный этап, который надо пройти и нормально жить дальше. 

- Что может обнаружить эндоскопист в кишке, кроме полипов?

- Могут быть язвы, воспалительные заболевания кишки – например, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит или просто поверхностный колит, связанный с какой-нибудь кишечной инфекцией. Могут быть анальные трещины, геморрой внутренний и наружный, а можно и глистов увидеть. Но основное, что мы ищем, это полипы и ранний рак. Это самое важное. Бывает, смотрим – какое-то крошечное пятнышко, но что-то подсказывает, что надо проверить: берем биопсию – оказывается, ранний рак, который только-только зарождается. Особое удовлетворение приносят такие случаи, когда мы вовремя вмешались и прервали этот опасный патологический процесс.

Я часто показываю пациентам видеозапись, если в кишке есть что-то интересное, чтобы человек понимал, что с ним происходит. Потом, пролечившись, он придет на повторное исследование и увидит – теперь все чисто. Вот, например, пожилые пациенты часто приходят с дивертикулитом – воспалением дивертикул. Дивертикулы – это своеобразные кармашки на кишке, которые образуются с возрастом. В принципе, они безвредные, и когда люди спрашивают, что это за «кармашки», проще бывает показать.

Каждую пятилетку – на колоноскопию

- Надо ли делать колоноскопию, если ничего не беспокоит?

- После 40 лет колоноскопия показана всем – каждые пять лет. Почему, например, в Японии очень низкая смертность от колоректального рака? Потому что у них, начиная с определенного возраста, если человек не прошел колоноскопию, его на работу не примут – это обязательный пункт медосмотра. Каждую пятилетку гражданам старше сорока лет во всем цивилизованном мире положена скрининговая колоноскопия. Надеюсь, когда-нибудь и мы к этому придем. У нас же обращаются, как правило, после пятидесяти, когда начинает что-то беспокоить.

- Что должно обеспокоить, чтобы человек сам пришел на колоноскопию? Какие симптомы?

- Знаете, при самых опасных заболеваниях человека до последнего момента ничего не беспокоит. Растет себе миллиметровый полип и растет, и никто об этом не знает. В нем может зародиться аденокарцинома, но она тоже не даст о себе знать до поры до времени и тоже будет расти. И пока она до двух-трех сантиметров не вырастет, она ни метастазов не даст, ни на самочувствии никак не отразится. Иногда, если опухоль сильно выдается в полость, ее могут повредить кишечные массы, особенно, если она ближе к выходным отделам – сигмовидной и прямой кишке, где каловые массы сформированы. Тогда появляются кровянистые выделения, и вот тут человек обращается к врачу. Но чаще всего пациент не предъявляет никаких жалоб, обследуется по другому поводу, и вдруг оказывается, что в кишке – рак, и уже довольно запущенный. Поэтому лучше каждые пять лет проверяться, потому что не за год и не за два все это вырастает, и нужно вовремя принять меры. Множество моих пациентов, которым был поставлен такой диагноз, живут по сей день и радуются.

- Как попасть на колоноскопию?

- Очень просто. Приходите в поликлинику по месту жительства – к терапевту, к хирургу, к гастроэнтерологу, к проктологу – любой из этих врачей может назначить вам колоноскопию. Врачи сами связываются с нашим колл-центром и записывают пациента на исследование. Ожидание составляет две-три недели.

- А без направления и без долгого ожидания можно? Вот сейчас люди прочитают, напугаются и устремятся срочно делать колоноскопию: куда им обращаться?

- Если пациент хочет быстро и без похода к терапевту, можно сделать колоноскопию через отдел платных услуг Гатчинской КМБ. Эндоскописты работают сверхурочно и принимают таких пациентов. Для начала надо позвонить по телефону: 8-81371-336-16.

2 в 1 – и под наркозом

- Махач Ахмедович, помимо колоноскопии, есть еще одно не менее важное и «приятное» исследование ЖКТ – фиброгастродуоденоскопия или ФГДС. Раньше это называлось «глотать кишку». Можно ли совместить приятное с полезным и одновременно обследовать и кишечник, и желудок под общим наркозом?

- Нужно. Как правило, тот, кто приходит на колоноскопию на платной основе, выбирает вариант с наркозом, и я не вижу смысла в данном случае делать только одну процедуру. Да, и колоноскопию, и ФГДС можно проходить без наркоза, но при гастроскопии пациент ведет себя беспокойно, срыгивает, давится, и это мешает полноценному осмотру. Когда пациент максимально расслаблен, его можно без помех как следует осмотреть, а такое доступно только под седацией. И на колоноскопии под наркозом, когда пациент спокоен, тоже можно найти то, что мы могли физически не заметить, когда делали без наркоза.

- Для гастроскопии тоже нужна специальная подготовка, диета?

- Нет, надо просто прийти натощак, чтобы желудок был пуст. Накануне поужинал не слишком плотно и не слишком поздно – до семи вечера, наутро спокойно сделал гастроскопию. Воду пить можно и вечером, и утром, но за два часа до процедуры.

24 новейших аппарата

- Качество аппаратуры сильно влияет на результат? И насколько серьезную дезинфекцию проходят эндоскопы?

- Оборудование у нас – на зависть любой клинике! Три новых эндоскопических стойки по восемь аппаратов, все современнейшее, с иголочки.

После каждой процедуры инструмент проходит несколько циклов обработки. В первую очередь, идет механическая очистка – эндоскоп промывается мыльным раствором под проточной водой. Потом его погружают в «КРОНТ» для предварительной очистки: аппарат полностью покрывается дезраствором, и медсестры специальными щеточками прочищают каналы, удаляя загрязнения. Минут 5-10 аппарат остается в дезрастворе, затем ополаскивается и укладывается в специальную моечную машину, заправленную тоже дезраствором и спиртом. Вода – фактически питьевая, очищенная с помощью обратного осмоса – подводится к каждому разъему эндоскопа, к каждому каналу. Начинается обработка, включающая механическую очистку водой под давлением, потом – мыльным раствором, затем идет ополаскивание, после которого подается дезинфицирующий раствор. Аппарат замачивается, снова ополаскивается чистой водой, затем опять мыльным раствором, потом еще несколько раз ополаскивается, и заканчивается обработка тем, что через каналы эндоскопа пропускается чистый спирт, чтобы высушить аппарат изнутри. Далее эндоскоп вешается для сушки в специальный шкаф, куда подается воздух для вентиляции.

Наша старшая медсестра – Елена Вячеславовна Максимова – очень строго следит за соблюдением всех этапов обработки, скрупулезно соблюдая все временные и температурные режимы, так что уровень дезинфекции у нас высочайший.

Самое страшное – проглотить батарейку

- Махач Ахмедович, у эндоскопистов много пациентов? Как часто приходится делать колоноскопию, ФГДС?

- В день через наше отделение проходит, в среднем, человек сорок – учитывая стационар и амбулаторное звено. Поток пациентов из стационара непредсказуем, люди поступают экстренно с разными патологиями: у кого-то кровотечение открылось, у кого-то – инородное тело в желудке, косточка застряла. Но бывает, и крупные предметы приходится извлекать. Недавно к нашему эндоскописту обратился мужчина, проглотивший полноразмерный зубной протез… Пришлось доставать его из желудка. 

Дети любят глотать разные предметы, но самое страшное, когда ребенок проглотил маленькую плоскую батарейку. Мы настоятельно советуем родителям не давать детям игрушки с такими элементами питания! Почему? Потому что покрытие такой батарейки быстро растворяется желудочным соком, и наружу выходит щелочь. Эта щелочь обжигает слизистую, может даже прожечь желудок насквозь, и счет идет на минуты.

- Если ребенок проглотил батарейку – сразу бежать к вам?

- Обычно мы направляем детей в детскую областную больницу, потому что каждый должен заниматься своим делом, и у детских эндоскопистов больше опыта в работе с маленькими пациентами. Но в экстренных случаях, когда время не терпит, оказываем помощь сами.

- Сколько специалистов работает в отделении эндоскопии?

- Три доктора каждый день в стационаре и один – в поликлинике, плюс пять докторов-дежурантов, и еще два опытных врача приезжают к нам несколько раз в неделю из Петербурга. Бронхолог Лев Александрович Грабежев занимается бронхами – делает бронхоскопию; с торакальным хирургом из Первого медицинского университета Кириллом Александровичем Галановым мы обычно вместе делаем операции – полипэктомии и т.п. 

У нас есть кабинет на хирургическом отделении стационара и два кабинета на первом этаже терапевтического корпуса – для стационарных больных и для платных услуг. Есть кабинеты эндоскопии в поликлинике «Аэродром» и в Коммунаре. В Сиверской мы планируем вернуть эндоскопию.  Высококлассных эндоскопистов у нас достаточно.

Беседовала Екатерина Дзюба