Раньше срока…

Рождение торопыжки

- Сегодня пришли мамы с детьми, которые рождались у нас на ранних сроках, получали максимум помощи у наших неонатологов, педиатров, узких специалистов – кардиологов, неврологов, офтальмологов. Судя по тому, что я увидел, эти дети прекрасно растут и развиваются. Сегодня их осмотрит педиатр, невролог, если будет нужна дополнительная консультация, мы порекомендуем, куда обратиться, – говорит заместитель директора перинатального центра по акушерству и гинекологии, главный внештатный акушер-гинеколог Ленинградской области Игорь Николаенков. – Все акушерские, все перинатальные возможности по реанимации новорожденных дают общий результат. А это не только появление на свет, но и дальнейшее здоровье ребенка.

- В перинатальном центре есть все необходимое для выхаживания недоношенных детей с экстремально низкой массой тела?

- Да, наш центр оснащен самым современным оборудованием. Главное – создать условия для малыша, максимально приближенные к внутриутробным. Есть специальные транспортные кувезы, потому что, когда ребенок на таком сроке появляется на свет, его нельзя нести по коридору, переохлаждать, чтобы доставить в отделение реанимации или патологии новорожденных. В стационарном кувезе созданы микроклиматические условия аналогичные материнской утробе, с обратной связью. Если у ребенка должна быть температура 36,5-37,5℃, кувез подстраивается, чтобы ребенку было комфортно. Это называется сервоконтроль – связь между техникой и маленьким пациентом. Там темно, тепло, тихо. Зачастую таким детям не хватает кислорода, поэтому используется аппарат искусственной вентиляции легких.

- Насколько часто рождаются недоношенные дети?

- В среднем, частота преждевременных родов в России – 5-6%, в нашем перинатальном центре – свыше 10%. Это связано с тем, что мы аккумулируем большинство преждевременных родов Ленинградской области и тех пациенток, которых необходимо родоразрешать преждевременно в связи с их соматическими или акушерскими осложнениями. Ежегодно рождается около 350 недоношенных малышей. Соответственно, за четыре года работы через центр прошло больше тысячи малышей с последующим катамнестическим наблюдением.

- Каковы основные причины преждевременных родов?

- Состояние здоровья матери. Гипертензия – повышенное артериальное давление, диабет, инфекции. Проблемы со свертывающей системой крови, обменными процессами могут приводить к недостаточному росту плода. В критических ситуациях организм человека спасает три органа: мозг, сердце и почки. Если случаются проблемы, плод начинает страдать. Он обкрадывается в кровотоке в пользу жизни матери, поэтому не дорастает.

Соответственно, профилактика преждевременных родов – это здоровье женщины: борьба с избыточным весом, нормализация углеводного обмена при сахарном диабете, снижение неблагоприятного инфекционного фона, потому что большинство преждевременных родов связано с внутриматочной инфекцией. Отрицательно влияют хронические эндометриты, вагиниты, циститы, пиелонефриты.

- На каком минимальном сроке беременности можно выходить недоношенного?

- 22 недели. До 22 недель ребенок настолько незрелый, что пока современные методы не позволяют его выхаживать. Но гестационный возраст не всегда кореллируется с весом. У нас были новорожденные с весом 470 г при сроке 24-25 недель. Хотя обычно вес 500 г и больше – при сроке 27 недель. Если рождается ребенок весом менее 500 г с признаками живорождения – есть сердцебиение, пульсирует пуповина, мы его выхаживаем.

Но я не исключаю дальнейшего прогресса, потому что раньше выхаживали только с 28 недель. Акушерство смогло сделать практически двухмесячный шаг в сторону выхаживания недоношенных.

Метод «кенгуру»

Заместитель директора перинатального центра по педиатрической помощи врач-неонатолог, анестезиолог-реаниматолог, ассистент кафедры неонатологии Санкт-Петербургского педиатрического университета Дмитрий Шакалин работает в этой отрасли более 20 лет и считает, что у наших медиков накоплен огромный опыт по ведению и выхаживанию недоношенных детей:

- Задача XXI века – не просто спасти жизнь новорожденным, но сделать все, чтобы эти дети ничем не отличались, а может, и опережали сверстников.

- Это возможно?

- Возможно. Недоношенные дети – это удивительная группа самых маленьких, самых хрупких и самых трогательных наших пациентов, в которых мы вкладываем всю душу – и врачи, и сестры, и акушеры, и родители.

К уходу за новорожденным привлекаем и отца ребенка. Проводим «метод кенгуру». Это непосредственное общение родителя и ребенка даже в условиях реанимации, когда родитель принимает удобную позу в специальном кресле и мы выкладываем маленького пациента ему на грудь. Это очень тесный контакт, ребенок слышит голоса, к которым привык за месяцы внутриутробного развития, чувствует тепло родного человека.

Мама полноценный участник всего процесса выхаживания, мы привлекаем ее к взаимодействию с персоналом. Надо не просто спасти ребенка, но и выходить. Это задача очень нетривиальная, и мы работаем целой мультидисциплинарной командой: неонатологи, реаниматологи, узкие специалисты. Цель – чтобы из нашего перинатального центра выходили максимально здоровые дети.

- Какой у нас в стране процент выживаемости недоношенных?

- Мы приближаемся к ведущим странам. Лучшие в мире показатели по выживаемости – в Японии и Швейцарии. Вот к ним мы и подошли со своей статистикой. Выживаемость детей с гестационным возрастом более 24 недель превышает 90%. Со здоровьем сложнее. Потому что мы научились спасать самых маленьких, но чем меньше гестационный возраст ребенка, тем изначально у него больше проблем, и тем больше требуется усилий для его выхаживания. Обычно рождение на таком раннем сроке совсем бесследно не проходит.

- Какие проблемы чаще всего встречаются у недоношенных?

- Прежде всего, это ретинопатия (проблемы со зрением), бронхолегочная дисплазия – бич XXI века. Но многие – если не большинство – проблем дети перерастают. Есть процент детей с проблемами нервной системы, но это встречается и у доношенных. Зрение корректируется терапевтически. Если требуется, мы проводим операцию – лазерную коагуляцию сетчатки.

Все знают музыканта Стиви Уандера. Он родился недоношенным. Тогда подавали много кислорода в кувез в процессе выхаживания, и он потерял зрение. В те времена это была абсолютно стандартная терапия для недоношенных детей, потому что у самых маленьких есть кислородозависимость. Но тогда не знали, что кислород может быть не только лекарством, но и причиной ретинопатии. Стиви Уандер потерял зрение, но стал прекрасным музыкантом.

Другая проблема – бронхолегочная дисплазия, когда у маленьких детей бывает обструкция бронхов, приходится делать ингаляции различными поддерживающими препаратами. Дети это перерастают – с возрастом дисплазия уходит. Но они подвержены повышенному восприятию к инфекциям, потому что в норме у обычных детей иммунитет формируется к трем-пяти годам. У наших маленьких пациентов этот процесс тянется несколько дольше, особенно в ленинградском климате.

По неврологии исходы чаще всего хорошие. ДЦП, которого все боятся, как ни странно, у доношенных встречается чаще. При этом гипоксия, считавшаяся главной причиной детского церебрального паралича, является таковой только в 20-30% случаев.

- Вы говорили о том, что с возрастом недоношенные дети даже опережают сверстников в развитии…

- У них есть возможность перерасти свои проблемы. Даже у тех, кто родился с экстремально низким весом. У недоношенных больше резервов. Они появляются на свет, а созревание мозга еще продолжается, создаются новые нейронные связи, клетки.

- Как насчет грудного вскармливания?

- Грудное вскармливание для недоношенных еще более важно, чем для родившихся в срок. Мало того, что состав грудного молока в принципе индивидуален, – для недоношенного ребенка он отличается настолько, что как раз позволяет ему расти с опережением. Там больше углеводов, больше аминокислот, благодаря гормональному фону организм женщины подстраивается под продуцирование того молока, которое приспособлено для незрелого ребенка.

У нас есть возможность держать маму рядом с ребенком в перинатальном центре, палаты находятся недалеко от реанимационного отделения. Она приходит, общается с ребенком и сцеживается. Мы даем ребенку сцеженное молоко через зонд – сосать у них еще нет сил, и закапываем несколько капель ему в рот из стерильного шприца, чтобы он начал знакомиться со вкусом молока.

Если молока не хватает, тогда частично добавляется готовая жидкая смесь. Можно добавить фортификаторы – усилители грудного молока, которые обогатят его тем компонентом, которого не хватает. Чаще всего, это белковый компонент.

- Сколько времени вы держите ребенка в перинатальном центре?

- Пока не наберет вес больше 2,5 кг, пока у него не будет сил самостоятельно дышать, и пока мы не поймем, что ребенок готов к пребыванию дома. Во времени мы не ограничены.

Центр выписывает домой. За редким исключением. Есть дети, которые требуют хирургической коррекции. Их немного, но тем не менее. Для этого в Петербурге есть две прекрасные клиники, с которыми мы сотрудничаем. Многие наши врачи – преподаватели педиатрического университета, это наша альма-матер, у нас с ними тесное прямое сотрудничество. Самые сложные хирургические случаи мы переводим в Петербургский педиатрический университет. Но после хирургической коррекции мы стараемся вернуть детей в перинатальный центр и продолжить их выхаживание. Наш центр относится к 3 группе лечебно-профилактических учреждений, которые занимаются оказанием помощи и женщинам, и новорожденным. У нас созданы все условия не только для спасения, но и для лечения и выхаживания.

- При каком минимальном сроке вам приходилось выхаживать новорожденных?

- Очень сложная группа – 22-24 недели. Там и выживаемость меньше, и проблем больше, и исходы не такие благоприятные. Но когда потом этот ребенок приходит на прием на своих ногах – это лучшее, что может быть! Самый маленький пациент, родившийся на сроке 23 недели с весом 490 граммов, потом пришел ко мне с мамой сам, в очках-биноклях…

…У Веры Нуждиной – мамы семерых детей – День недоношенного ребенка отмечают двое младших. Двухлетний Никита родился на 35-й неделе, а годовалая Аленушка – на 28-й:

- Здесь, в перинатальном центре, очень хорошие врачи, выходили Аленушку. Сейчас нет недоношенности, нет неврологических проблем. Она начинает ходить, пытается говорить. Только маленькая еще: вес – 6 кг 400 г и рост 67 см.

Екатерина Дзюба