О спасении очень маленькой жизни

- Наш центр открылся 1 ноября 2018 года и прочно вошел в структуру оказания помощи беременным женщинам и новорожденным Ленинградской области. Это перинатальный центр третьего уровня – он оказывает помощь женщинам со сложными патологиями и, соответственно, новорожденным с различными заболеваниями. За эту пятилетку у нас родилось около полутора тысяч недоношенных детей.

- Это много?

- Для обычного роддома – много, для перинатального центра – норма. Это связано с тем, что перинатальный центр аккумулирует роды с самой сложной патологией и с угрозами преждевременных родов в том числе.

Все недоношенные абсолютно разные. Те, что родились крайне незрелые – с 22 до 27 недели – самая сложная группа, особенно в гестационном возрасте 22-23 недели. У нас есть хорошие достижения в выхаживании таких младенцев, но, к сожалению, спасти всех из этой группы мы пока не можем. Примерно с 25-26 недели ситуация уже гораздо лучше. Выживаемость таких детей составляет 90% и более, причем порядка 70-80% вырастают без инвалидности.

- Вы отслеживаете состояние этих детей после выписки?

- Наш центр представляет собой замкнутую систему: если у нас рождается ребенок со сложностями, которые требуют проведения целого комплекса лечебных мероприятий, участия большого количества специалистов, лабораторных, инструментальных исследований, мы начинаем оказывать ему помощь сразу после рождения. А знакомимся мы с ситуацией еще раньше, когда беременная женщина приходит к нам в стационар. И даже после выписки домой мы этих детей продолжаем наблюдать. У нас работает отделение катамнеза: детей, которые прошли через реанимацию с какими-либо проблемами, не только с недоношенностью, мы приглашаем к нам в три месяца, в полгода, в год, их осматривают педиатр, невролог, окулист, пульмонолог, проводится нейросонография, УЗИ по показаниям. И мы наблюдаем, как они растут и развиваются, получаем от женщин обратную связь.

Глобальная задача в XXI веке – не просто спасти ребенка, (спасать мы уже научились, мы не теряем детей на этапе операционной или родильного зала), но и минимизировать возможные осложнения. Выходить и вырастить любого, даже самого маленького.

- Насколько это получается?

- По-разному. У самой сложной группы – 22-23 недели гестационного возраста – и прогнозы совершенно разные, включая неблагоприятные, и результаты не самые радужные. Более зрелые дети уже не кажутся такими «тяжелыми» на фоне этих сложных пациентов. Мы активно сотрудничаем с ведущими медучреждениями Петербурга, в том числе с Педиатрическим университетом – нашим куратором и «альма-матер», детской областной больницей.

- Всегда ли вы стараетесь выхаживать детей, родившихся на экстремально раннем сроке?

- Патологии бывают разные. Многие из них после рождения в процессе жизни корректируются. Но если мы не будем развиваться, мы никогда не сократим процент инвалидизирующей патологии среди недоношенных. Еще лет 15-20 назад новорожденными гестационного возраста меньше 28 недель вообще не занимались. Сейчас эти дети кажутся крупными на фоне 23-недельных – настолько продвинулись наши возможности.

А вопрос «спасать или не спасать» в нашей специальности не ставится в принципе. Неонатологи не имеют права не спасать ребенка, у которого, независимо от патологии, есть хоть один признак живорождения: пульсация пуповины, сердцебиение, дыхание или крик, произвольные движения. В противном случае наступает уголовная ответственность. Даже когда в 22 недели ребенок рождается, у него, как минимум, есть сердечная деятельность, как максимум, он может делать попытки дыхательных движений. Но самое главное даже не наступление юридических последствий: мы не можем решать, кому жить, а кому – нет.

- А в случае серьезной патологии, если гарантирована глубокая инвалидность?

- Пример из жизни. Многие клиники и родильные дома каждый год устраивают для своих маленьких пациентов и их родителей праздник, как раз к Дню недоношенного ребёнка. Однажды на такой праздник пришла семья с очень сложным ребенком, который родился на крайне раннем сроке. К пяти годам у него был детский церебральный паралич, проблемы со зрением, с легкими, задержка развития и всего, чего только можно. И вот эти родители собрали врачей, медсестер, заведующего реанимацией и долго от души благодарили за то, что, несмотря на все сложности, который привнес этот ребенок, пять лет назад его спасли и выходили. После этого, даже если у кого-то были сомнения, надо ли спасать любую жизнь, их больше не осталось.

Для нас, неонатологов, главное – спасение жизни, независимо от веса – 300, 400, 500 граммов. Даже когда не все идет гладко, неонатологи и педиатры по-другому не умеют.

- Какие патологии чаще всего встречаются у недоношенных детей?

- Ретинопатия, бронхолегочная дисплазия, некротические энтероколиты, нарушения психомоторного развития. Встречаются все понемногу, но реже – осложнения со стороны кишечника, в том числе благодаря нашему комплексному подходу в лечении, использованию грудного молока, рациональной антибиотикотерапии, соблюдению санитарно-эпидемического контроля во всех отделения неонатального профиля, достаточному количеству медикаментов и вообще – колоссальной работе всего персонала. Именно командная комплексная работа в перинатальном центре играет особую роль. Здесь более 400 сотрудников, и все важны, как звенья единого слаженного механизма. Конечно, результат гарантировать мы не можем, все организмы разные. Наша задача – минимизировать возможные осложнения.

- Наследственный фактор играет роль в проблеме недоношенности?

- Да, это может наследоваться, как и многоплодие. А многоплодная беременность всегда угрожаемая и с точки зрения преждевременных родов, и по развитию гипоксии, инфекционных осложнений. В нашем центре каждый год рождается, в среднем, 150 двоен и одна-две тройни.

Сейчас эмбриологи во всем мире подошли к тому, чтобы при экстракорпоральном оплодотворении пересаживать только один эмбрион, тогда как раньше «для подстраховки» пересаживали два, три и даже четыре, что только осложняло ситуацию.

В развитых странах удается снизить число преждевременных родов до 5,5-7,5% от общего количества, но больше – невозможно, несмотря на высочайший уровень жизни. Это связано с общечеловеческими свойствами, с популяцией в целом. В Индии и Китае, на периферии, процент преждевременных родов может доходить до 20% из-за неблагоприятных условий жизни и социального неравенства. И, кстати, в определенной степени благодаря Индии у неонатологов произошла смена парадигмы питания: изменился взгляд на постнатальный рост ребенка. Если раньше при выхаживании недоношенных детей мы ориентировались на внутриутробный рост плода, то теперь за ориентир берется развитие условно здорового недоношенного младенца, при условии его кормления грудным молоком.

Получился казус: в той же Индии выявились тощие, но с избыточной жировой массой дети. То есть, развиваясь постнатально, они прибавляют в весе за счет жировой ткани, а не за счет роста костей и мышц. И с 2021 года в нашу жизнь вошла новая шкала – мы стали ориентироваться на то, как ребенок должен расти и развиваться на материнском молоке. Эти дети по весу проигрывают тощим с избытком жировой ткани детям, но их развитие абсолютно сбалансированно. У них хорошо развит мышечный каркас, костная система без признаков остеопении – недостатка минерализации костей, и жира ровно столько, сколько нужно. К этому эталону мы сейчас стремимся, и одна из задач – не просто накормить, а даже не перекормить.

- Чем же кормят недоношенных детей с экстремально низкой массой тела?

- Главный субстрат – это по-прежнему грудное молоко. Как только его становится достаточно по объёму, добавляем в него фортификаторы – усилители молока по аминокислотам, минералам, макро- и микроэлементам, по белку. Потому что состав грудного молока изменяется в зависимости от гестационного возраста младенца, но уже через две недели этим детям нужно больше энергии и микронутриентов, чем молоко способно дать. Однако никакая смесь материнское молоко заменить не может. Установлено, что в материнском молоке более 400 только известных на сегодняшний день компонентов (а в смеси – 30-40), плюс факторы роста, защитные иммуноглобулины и прочее.

Более того, в грудном молоке нашли стволовые клетки, которые теоретически могут помочь растущему организму компенсировать существующие проблемы в органах и тканях. К сожалению, мы наблюдаем тенденцию чересчур бережного отношения к себе со стороны молодых мам – нежелание кормить детей грудью, чтобы сохранить форму груди и свободное время. Это называется эгоизм.

Конечно, когда молока недостаточно, или есть медицинские противопоказания, ребенок получает специализированную готовую смесь –через зонд, поскольку сосательный рефлекс у него еще плохо развит. А главная сложность в том, чтобы координировать сосание, глотание и дыхание. С первого часа жизни идет парентеральное питание – через венозный катетер.

- Где находится мать малыша, пока его доращивают?

- В отличие от многих родильных домов, у нас есть возможность оставить всех мам недоношенных детей в стенах перинатального центра, чтобы они могли ухаживать за ребенком, даже если он в реанимации, общаться с ним, сцеживать молоко. Более того, для родильниц у нас есть специальное питание. Это огромный плюс, потому что зачастую роддома находятся в старых зданиях, не предусмотренных для совместного пребывания матери и ребенка.

- Дмитрий Валерьевич, можно ли профилактировать недоношенность?

- Профилактика – это позитивный, здоровый образ жизни, сбалансированное питание и прегравидарная подготовка: беременность надо планировать и готовиться к ней. Обследованные женщины знают свои проблемы и могут их компенсировать.

Беседовала Екатерина Дзюба