Осложнения на гемодиализе? На операцию в Гатчину!

В Гатчинской КМБ запустили программу хирургического лечения вторичного гиперпаратиреоза у пациентов, находящихся на гемодиализе. Гиперпаратиреоз – эндокринное заболевание, при котором околощитовидные железы вырабатывают слишком много паратгормона. Это нарушает баланс кальция и фосфора в организме. Вторичный гиперпаратиреоз развивается как реакция на болезни других органов, например, хронические заболевания почек. Последствия могут быть фатальными.

…С раннего детства 27-летняя жительница Гатчинского округа наблюдается по поводу редкого генетического заболевания, связанного с нарушением метаболизма – болезни Гоше. В 2023 году у девушки отказали почки, она получает лечение в Гатчинской КМБ, в нефрологическом отделении «Нефросвет». Без трансплантации она обречена на пожизненный диализ, но на пути к пересадке почки возникло осложнение – у пациентки развилась опухоль околощитовидных желез. Как поясняют специалисты, почти 20-30% находящихся на диализе пациентов имеют подобные осложнения, влияющие на обменные процессы кальция в организме и провоцирующие ломкость и истончение костной ткани. Без операции человека ждет глубокая инвалидность: из-за развивающегося синдрома кальцифилаксии начинают разрушаться кости, происходят патологические переломы, а сосуды, включая сосуды головного мозга, забиваются кальцием.

Хирурги Гатчинской КМБ, согласно современным клиническим рекомендациям, приняли решение о проведении оперативного лечения по удалению околощитовидных желез. 

- Сейчас у пациентки только жалобы на периодические боли в костях, но мы видим таких пациентов, которые приезжают в инвалидном кресле – болезнь развивается стремительно. И наоборот, прооперированные быстро встают на ноги. Наша пациентка готовится к трансплантации почки, и данная операция необходима, чтобы ее поставили на очередь на пересадку, – пояснил руководитель центра эндокринной хирургии Гатчинской КМБ Виктор Макарьин. – За такие операции мало кто берется, но мы тщательно подготовились, создали команду из нескольких служб – анестезиологической, нефрологической и хирургической. Это мультидисциплинарный подход. 

Хирурги-эндокринологи Гатчинской КМБ делают похожие операции, но для проведения данного оперативного вмешательства – первого в истории гатчинской клиники! – пригласили эксперта по пациентам со вторичным гиперпаратиреозом на диализе, хирурга-эндокринолога Константина Новокшонова – с тем, чтобы перенять опыт и в дальнейшем использовать его в своей практике.

За ходом уникальной операции следили не только гатчинские хирурги, но и телекамеры. Специально для коллег и журналистов эксперт комментировал происходящее в операционной:

- При этой операции мы не трогаем щитовидную железу, то есть мы ни в коем случае никак на нее воздействуем. Мы работаем только с околощитовидными железами. Сейчас идет этап, когда мы ищем нерв… Вот, коллеги, мы видим на нейромониторе, как работает нерв. Ага, единичка. Нам желательно, чтобы у нас было больше единицы милливольт. В чем идея? Мы сейчас фиксируем то, что у нас до операции. Это нервус фагус (блуждающий нерв), амплитуда соответствует нормальной работе нерва. После операции мы проверяем, как работает нерв, и сигнал должен быть таким же. И тогда еще до пробуждения пациента мы понимаем, что у него все хорошо будет и с голосом, и с дыханием. …Сейчас мы выделили из четырех опухолей одну первую – это левая верхняя околощитовидная железа. А всего их четыре. Откуда мы это знаем? У человека, как правило, четыре околощитовидных железы, плюс перед операцией мы выполнили ультразвуковое исследование, и все эти опухоли околощитовидных желез мы видели и зафиксировали их размеры и локализацию. Операция продолжается, все хорошо…

Во время подобных операций применяются методики бескровной хирургии и интраоперационного нейромониторинга, что позволяет минимизировать риски и сохранить пациенту голос. В нашем случае все прошло отлично – нервы остались целы. Как пояснил Константин Новокшонов, при таких операциях удаляется большая часть тканей околощитовидных желез: «В данной ситуации участок правой нижней околощитовидной железы мы оставили на месте, чтобы пациентке в дальнейшем могли прекрасно провести трансплантацию почки».

По словам эксперта, хирургическое лечение вторичного гиперпаратиреоза у пациентов на диализе – вопрос даже не качества жизни, а ее продолжительности: «Это заболевание сокращает жизнь. Сейчас все процессы отложения кальция в сосудах и, прежде всего, в сосудах сердца мы остановили. Естественно, и качество жизни будет лучше. Обычно пациенты, которые до операции жаловались на сильные боли в костях, на второй день после операции готовы бегать и прыгать».

Ключевую роль здесь играет не столько высокотехнологичное оборудование (хотя без него не обойтись), сколько мастерство хирургов: «Все зависит от человека. То, что нам вкладывается в руку, вторично, – уверен Константин Новокшонов. – Нужна определенная подготовка специалистов для проведения таких операций, это должны быть хирурги, занимающиеся прицельно эндокринной хирургией, так как все структуры на шее достаточно тонкие, деликатные, а кровоснабжение высокоинтенсивное, поэтому нужна большая практика – подготовка в течение нескольких лет. Конечно, оборудование нам очень сильно помогает, начиная от прецизионных инструментов для коагуляции и заканчивая нейромонитором».

- Перед нами стоит большая задача – помочь пациентам, которым часто отказывают в операции из-за сложности их случая, – говорит и.о. главного врача Гатчинской КМБ Ростислав Павлов. – Наша команда и оснащение позволяют проводить подобные вмешательства безопасно и эффективно. Диализный центр обратился к нам с большим количеством пациентов. В России такие операции выполняют немногие, и очень мало референсных центров, которые имеют возможность оказывать эту высокотехнологичную медицинскую помощь, потому что, во-первых, нужны высококвалифицированные хирурги, во-вторых, соответствующее оборудование – нейромонитор и инструменты для бескровной хирургии, и, в-третьих, конечно, желание руководителей заниматься этой проблемой, потому что это сложные пациенты. Нужна мультидисциплинарная команда: анестезиолог, эндокринолог, хирург, нефролог, которые должны сработать так, чтобы пред- и постоперационный период прошел без сучка без задоринки. В Гатчинской клинике мы создали все условия: пациент получает полный цикл помощи: от точной диагностики – до операции и последующего наблюдения, при операциях применяются методики бескровной хирургии и интраоперационного нейромониторинга, что позволяет минимизировать риски. Ну, и, конечно, нельзя не отметить доступность и скорость: пациенты из Гатчины и других регионов могут получить помощь в кратчайшие сроки, без длительного ожидания. Клиника готова принимать пациентов, прикреплённых к другим диализным центрам.

Екатерина Дзюба